取材依頼フォーム

取材のご依頼は、下記フォームよりお願いいたします。
スケジュール、内容を確認次第、折り返しご連絡させていただきます。
お返事にお時間を頂戴する場合がございますが、あらかじめご了承ください。

■お急ぎの場合はお電話にて対応をいたします。
090-3032-9020
（担当：山中）

貴社名※

部署名

ご担当者名※

姓

名

電話番号※

- -

メールアドレス※

確認用

住所※

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

媒体名※

例）政治公論　10月号、テレビ*** 「******を語る」コーナー

取材希望日※

月日時
第１希望

取材希望日※

月日時
第２希望

取材内容・目的※

具体的な取材内容を500文字以内でご記入ください。

同行人数※

写真撮影※

あり

なし

必要資料・取材場所※

取材時に準備しておく資料等がある場合は具体的にご記入ください。無い場合は無しとご記入ください。
例）大阪市　●●●ホテル、港区▲▲▲会議場

原稿チェック時期※

西暦年月日