（４）ヘルスケアチェックシート

＊は入力必須です。
お名前＊
メールアドレス＊

確認用
（６１）急に体重が減った＊
（６２）急に体重が増えた＊
（６３）太りたいのに太れない＊
（６４）痩せたいのに痩せられない＊
（６５）むくみが気になる＊
（６６）靴下や下着のあとが 残りやすい＊
（６７）つまらない事にくよくよしてしまう＊
（６８）憂鬱な気分になる＊
（６９）不安な気持ちになる＊
（７０）心配してもしょうがないことを心配する＊
（７１）イライラする＊
（７２）怒りっぽくなる＊
（７３）穏やかな気持ちになる＊
（７４）他人の欠点が気になる＊
（７５）自分の欠点が気になる＊
（７６）（人と比べて）自分はダメだと思う＊
（７７）（理想の自分に対して）自分はダメだと思う＊
（７８）ストレスが多い＊
（７９）対人関係がうまくいかず、つらいと感じる＊
（８０）毎日の気分は？＊
メッセージ
DigiCert Secured Site Seal