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安心！格安！ バリ島入国３点手続き
（出発日の３カ月前から申し込めます）

インドネシアのバリ島に入国する時に必要なものは
　　１．観光ビザ（短期、B１）
　　２．バリ島入境税支払書
　　３．インドネシア税関申告書　の三点です。
上記は個人でも申請出来ますが、初めての場合なかなか上手く行きません。
そこで、上記手続きを￥14,800（実費+消費税込）で当社にお任せ下さい。

また、航空券がご用意出来ない方には、当社でビザ用航空券を発券する事も
可能です（別途￥3500）
お支払いは、この申込書を頂き次第、折返しご請求書を送付致しますので、
お申込み日の10日間以内にお支払い（クレカ、銀行送金可）をお願い致します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（株）インドネシア旅行社　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
１．お名前必須

漢字でOKです
２．メールアドレス必須

確認用
３．電話番号必須
 -  - 
４．バリ島入国
　　予定日必須
西暦  年  月  日  カレンダー入力が便利  
５．旅券のデータ面
必須
6Mバイトまで
旅券の見開きページ（鮮明に）
アップロードして下さい
鮮明ならスマホ写真でもOK
（pdf又はJPEG形式）
６．証明書用写真
　（pdf又はJPEG形式）必須

証明書用にお撮り下さい（スマホ写真OK）
背景は白。鮮明な写真でお願いします
７．往復航空券
　　e-Ticket
e-Ticket 
チケットが未発券の場合は、ご相談下さい
ビザ用チケットを￥3500円でご用意できます
８．ホテル名または
滞在先住所必須
　＊＊＊　下記は税関申告用の項目です　＊＊＊
ご家族連れの場合は、全員の手荷物を纏めて申告して下さい。
９．貴方のご職業　　
必須
番号 
１．会社員　２．自営業　３．公務員　４．学生　５．その他)の
中から該当する番号をご記入下さい。
主婦、お子様、無職の方は５をお選び下さい
１０．同伴者数（身内の方だけ）必須必須
 名  
奥様、お子様、ご両親、ご兄弟等のお身内で行かれる場合は、
代表者様１名の税関申告書で大丈夫ですが、同伴される方の
1.氏名2.旅券番号3.発行年月日
4.職業を下にご記入下さい
１１．手荷物の個数必須
 個  
ご家族で行かれる場合は、全ての個数をご記入ください。
ハンドバックは除きます。
１２．別送手荷物
　　　の個数必須
 個  
別送品のある方は、
品名、数量、価格をご記入下さい
１３．動物、魚類、植物（またはそれらの製品）を持ってますか？必須

「持っている」を選ばれた方は
下記にその物品名、数量、価格を
ご記入下さい
１４．麻薬類、向精神薬、前駆物質、医薬品、小火器、空気銃、刃物、弾薬、爆発物、ポルノを持っていますか？必須

「持っている」を選ばれた方は
下記にその物品名、数量、価格を
ご記入下さい
　　　　　　【記入欄】☛
１５．1億ルピア（約100万円）以上の現金、または無記名譲渡可能証券、あるいは相当外貨を持っていますか？必須

「持っている」を選ばれた方は
下記にその物品名、数量、価格を
ご記入下さい
　　　　　　【記入欄】☛
１６．10億ルピア（約1000万円）以上の外国紙幣を持っていますか？必須

「持っている」を選らんだ方は
下記にその物品名、数量、価格を
ご記入下さい
　　　　　　【記入欄】☛
１７．旅客1名につき200本以上の紙巻タバコ、または１リットル以上の酒類を持ってますか？

「持っている」を選ばれた方は
下記にその物品名、数量、価格を
ご記入下さい
　　　　　　【記入欄】☛
１８．旅客1名につき持ち込んだ500US$以上の品で持ち帰らないものはありますか？必須
価格、物品名、物品数、 単位をご記入下さい
１９．私的使用の分量を超える物品や商業用の物品はありますか？必須
　　　　　　【記入欄】☛
インドネシア関税規則を理解し、上記の内容に虚偽が無い事を誓えますか？必須
日月火水木金土
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