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【施術希望日】
● 第1希望は埋まってしまっている可能性があるため、なるべく第3希望までご記入ください。

● 当日希望の場合は、当方の確認がもれてしまう可能性があります。
そのため、まずは当院に確認のお電話をしてください。
電話番号070-4495-1662　神戸整体ジパング堂
※お電話していただいた後、こちらのフォームをご記載していただければ、WEB割引きは適用されます。

● ご希望の日時に空きがない場合、直接お電話をさせていただくことがございます。

● 当院は木曜・日曜・祝日が定休日になります。なので木曜・日曜・祝日以外をお選びください。
第1希望日必須
 月  日 
翌日以降の日を指定してください。
当日の場合は、当方の確認が出来ない可能性があるため、まずはお電話をください。
 時  分 
時間のご希望がなければ空欄にしておいてください。
第2希望日
 月  日 
翌日以降の日を指定してください。
 時  分 
時間の希望がなければ空欄にしておいてください。
第3希望日
 月  日 
翌日以降の日を指定してください。
 時  分 
時間のご希望がなければ、空欄にしておいてください。
【現在の症状や生活習慣について】
はじめてご来院していただいた時、出来るだけスムーズにカウンセリングさせていただくために、現在のお悩みの症状や生活習慣について教えてください。
現在のお悩みの症状必須

複数回答可能です。

上の選択項目に該当する症状がない場合、こちらへ簡単にご記入ください。
くわしくはご来院時にお聞きします。
（例）不整脈　
平均睡眠時間必須
約 
おおよそで結構です。
生活習慣について必須

近いものを選んでください。
複数回答可能です。
薬の使用について必須
ご質問や、ご要望があればご記入ください
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