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出来るだけ、携帯以外のメルアドでお願いします。

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電話番号必須
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【施術希望日】
● 第1希望は埋まってしまっている可能性があるため、なるべく第3希望までご記入ください。

● 当日希望の場合は、当方の確認がもれてしまう可能性があります。
そのため、まずは当院に確認のお電話をしてください。
電話番号070-4495-1662 神戸整体ジパング堂
※お電話していただいた後、こちらのフォームをご記載していただければ、WEB割引きは適用されます。

● ご希望の日時に空きがない場合、直接お電話をさせていただくことがございます。

● 当院は木曜・日曜・祝日が定休日になります。なので木曜・日曜・祝日以外をお選びください。
第1希望日必須
 月  日 
翌日以降の日を指定してください。
当日の場合は、当方の確認が出来ない可能性があるため、まずはお電話をください。

 時  分
時間のご希望がなければ空欄にしておいてください。
第2希望日
 月  日 
翌日以降の日を指定してください。
 時  分
時間の希望がなければ空欄にしておいてください。
第3希望日
 月  日 
翌日以降の日を指定してください。
 時  分
時間のご希望がなければ、空欄にしておいてください。

【現在の症状や生活習慣について】
はじめてご来院していただいた時、出来るだけスムーズにカウンセリングさせていただくために、現在のお悩みの症状や生活習慣について教えてください。
現在のお悩みの症状必須

複数回答可能です。

上の選択項目に該当する症状がない場合、こちらへ簡単にご記入ください。
くわしくはご来院時にお聞きします。
(例)不整脈 
平均睡眠時間必須
約 
おおよそで結構です。
生活習慣について必須

近いものを選んでください。
複数回答可能です。
薬の使用について必須
薬の詳細

差し支えない範囲で、現在つかっている薬をおしえてください。わかる範囲で結構です。

(記入例)
パキシル20㎎(毎夕食後)、リーゼ15㎎(毎朝昼晩に分けて服用)、デパス1㎎(週に1回程度)、など。
(名前が分からなければ、「血圧を下げる薬」、「睡眠薬」、などで結構です。)

ご質問や、ご要望があればご記入ください