街コンinのへじ 2018「セカンドバレンタイン」　※女性受付※

＊は入力必須です。

〇当日のドレスコードは平服で、バレンタインというこでワンポイントでもいいのでどこかに赤をとり入れたスタイルでお願いいたします。
お名前・ふりがな＊
お名前 
ふりがな 
生年月日・年齢＊

例)1983.05.27　30歳
参加人数＊

お友達と一緒に参加しない場合はご本人のみを選択して下さい。
グループ分けの都合上、お友達とご一緒になるとは限りませんので、予めご了承下さい。
一緒に参加するお友達の人数とお名前＊

※ご本人のみの場合はなしと入力。
※お友達も個人で申し込みが必要です。ご注意ください。
※一度のお申し込みにつき、お友達は３名まで。
例)３人　本田翼　新垣結衣　黒木メイサ
連絡先電話番号＊

正確にお願い致します。
また、
こちらからメールが届かない場合等
お電話で連絡させていただくことがあります。
お住まい＊

例)野辺地町
メールアドレス＊

確認用
半角英数字で正確にお願い致します。
間違いがあると連絡メールが届かなくなります。ご注意下さい。
バスを利用しますか＊

※野辺地町商工会駐車場に車をとめて、まかど観光ホテルへのバスを利用できます。
※ご利用の方は18:30までに野辺地町商工会へお願い致します。