パクス・テルレーナ治療室
予約フォーム

診療日、診療時間をご確認の上、下記の予約希望フォームに必要事項を記入し送信してください。 （＊印は必須入力）折り返し予約状況を確認の上、返信させていただきます。

■メールでのご予約は施術希望日の2日前までにお願いします。当日、前日のご予約は直接お電話にてお問い合わせください。

■24時間以内に返信メールが届かない場合は、「迷惑メールボックス」をご確認の上、お手数ですが診療日にお電話にてご連絡ください。


【パクス・テルレーナ治療室】
TEL:045-320-2277
OPEN:月～金：10:00～21:00　土・日：10:00～17:00　休診日：祝日
女性専門・完全予約制

横浜市西区平沼1-38-3　横浜エム・エスビル8F
（横浜駅東口より徒歩6分）
美容鍼灸／育毛鍼灸／女性鍼灸／骨盤温灸／マッサージ



☆;+;｡･ﾟ･｡;+;☆;+;｡･ﾟ･｡;+;☆;+;｡･ﾟ･｡;+;☆;+;｡･ﾟ･｡;+;☆;+;｡･ﾟ･｡;+;☆
＊は入力必須です。
お名前＊
姓 
名 
フリガナ
姓 
名 
メールアドレス＊

確認用
■××@hotmail.com、××@yahoo.co.jpなどのフリーメールアドレスや携帯メールでお問い合わせをされた場合、当治療室からのメールが迷惑メールとして処理される可能性があります。当室からのメールを「通常メール」として受信許可を頂く必要がございます。

■メールアドレスはなるべくフリーメール以外のアドレス（携帯メールなど）連絡が取りやすいものをご記入ください。
電話番号＊
 -  - 
当ルームで以前受けられた施術等があればお知らせください。＊

＊複数選択可。
西暦  年  月  日 
前回の来院日をお知らせください。
・・・診療日、診療時間などをホームページにてご確認の上、下記フォームに必要事項を記入し送信してください。
予約第1希望＊
 月  日  時  分 
予約第2希望＊
 月  日  時  分 
予約第3希望＊
 月  日  時  分 
■第1～3予約希望日の日時は近すぎる日時ではなく、なるべく違う日や時間をお選びください。
※例：①3月1日・14時、②3月1日・14時15分、③3月1日・14時30分ではなく、3月1日・14時、3月1日・15時、3月16日・18時のように。

■メールでのご予約は施術希望日の2日前までにお願いします。

■当日、前日のご予約は、恐れ入りますが直接お電話（045-320-2277）にてお問い合わせください。

■予約状況によりご希望に添えない場合もありますことを予めご了承ください。
◆施術者の希望＊

■施術者の希望があればお知らせください。美容鍼灸は男性の施術者も担当しています。

■“担当を希望する先生がいる”とした方は下記の項目で先生の名前を選んでください。
◆希望する施術者名

※施術を希望する先生がいる場合は下記の個人名を選択してください。
【希望される施術内容を下記項目より選択してください。新型コロナウイルス感染予防のため、酸素カプセルは現在休止中です。】
◆鍼灸治療
◆美容鍼灸

※他の施術と併用を希望される場合はメッセージの欄に希望する施術の時間・コースを明記してください。
◆育毛鍼灸

※他の施術と併用を希望される場合はメッセージの欄に希望する施術の時間・コースを明記してください。
◆骨盤温灸セラピー
◆あん摩マッサージ指圧
メッセージ＊

【下記内容を事前にお知らせください】
■お悩み、お困りの症状。

■妊娠中の方は現在の週数。

■お子様連れを希望される場合はお子様の年齢。

■美容鍼灸・育毛鍼灸とその他の施術を併用される場合はそれぞれ希望する時間コースについて。

■クーポン（美容部門のみ）を利用される方はその内容。

■お子さん連れの「ママ♥タイム」内での施術（月・火・金、12:00～14:00）を希望される方はその旨をお知らせください。