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カウンセリングシート　心身の状態

▼心身の状態について教えてください
　お名前

身体面の疲労状態

良い

普通

悪い

※具体的に

精神面の疲労状態

良い

普通

悪い

※具体的に

心身の状態について

あてはまるも症状にチェックを付けてください

倦怠感	しびれ感	言葉が出てこない
喉の荒れ	脱力感	手足口の震え
舌が回らない	くしゃみ	疲れやすい
痙攣	めまいがする	むくみやすい
咳	頭痛	頻尿
痰	寝つきが悪い	耳鳴りがする
目がかすむ	水溶鼻水	顔色が悪い
聞こえにくい	目のかゆみ	匂いがわからない
食欲がない	自閉傾向	疲れ目
腰痛	肩凝りしやすい	躁鬱
結膜炎	関節痛	冷え性
落ち着きがない	腹痛	筋肉が痛む
よく風邪をひく	キレやすい	吐き気
発疹	発熱	イライラする
下痢	シミ	寝汗
記憶力低下	便秘	肌荒れ
発汗	集中力低下	体重減少
息切れ	口内炎	抜け毛が気になる
悪寒	情緒不安定	歯茎の腫れ
その他

ファスティングに期待することは何ですか？

ファスティングに対する不安な点は何ですか？

カウンセリングシートへの入力ありがとうございました。
お客様の健康的な身体作りのために責任をもってサポートさせて頂きます。

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