パーソナルシート(1)
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現在、ご家族と同居の場合、家族構成をご記入ください。
一人暮らしの場合、緊急時の連絡用としてご実家などのご連絡先をご記入ください(ご住所・お名前<続柄>・お電話番号)。通常、ご連絡することはございませんので、ご安心ください。
通院中の場合、クリニック(病院)名、受診科名、主治医のお名前をご記入ください。
改善したい症状や病気をご記入ください(症状・病名、発症時期、治療方法、現在の状態など)
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既往歴がある場合、その症状や病名をご記入ください。
それを発症した時期(年齢)についてご記入ください
今までに手術をしたことはありますか
はい
いいえ
手術をしたことがある場合、その内容をご記入ください
手術をしたことがある場合、術後の治療内容についてご記入ください。
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