パーソナルシート(4)
*
は入力必須です。
お名前
*
メールアドレス
*
確認用
運動は
している
していない
運動をしている場合、その内容と頻度をご記入ください
タバコは
吸わない
吸う
タバコを吸う場合、1日の本数は
アルコールは
飲まない
飲んでいる
多い
アルコールを飲んでいる場合、その量を具体的に
常用している薬はありますか
ない
ある
常用している薬がある場合、その名称や量などを具体的にご記入ください
サプリメントを飲んでいますか
いいえ
はい
サプリメントを飲んでいる場合、その内容をご記入ください
意識的に健康管理をしていますか
はい
いいえ
子供の頃は肥満体型でしたか
はい
いいえ
何か生活習慣があれば、ご記入ください
メッセージ
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。