パーソナルシート（４）

お名前＊

メールアドレス＊

運動は

運動をしている場合、その内容と頻度をご記入ください

タバコは

タバコを吸う場合、1日の本数は

アルコールは

アルコールを飲んでいる場合、その量を具体的に

常用している薬はありますか

常用している薬がある場合、その名称や量などを具体的にご記入ください

サプリメントを飲んでいますか

サプリメントを飲んでいる場合、その内容をご記入ください

意識的に健康管理をしていますか

子供の頃は肥満体型でしたか

何か生活習慣があれば、ご記入ください

メッセージ