パーソナルシート（２）

お名前＊

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身長＊

体重＊

収縮期血圧（上の血圧）

拡張期血圧（下の血圧）

脈拍（回／分）

ご家族の中に、次の病気をお持ちの方はいらっしゃいますか（複数回答可）

ご本人またはご家族の中に、次のアレルギーをお持ちの方はいらっしゃいますか（複数回答可）

次の感染症に感染していますか

輸血の経験はありますか＊

ヘルスケアに関する宗教に入信していますか＊

ヘルスケアに関する宗教に入信している場合、その名前をご記入ください

（次からは女性のみご回答ください）
出産のご経験はありますか

直近の出産時のご年齢をご記入ください

現在、妊娠中もしくは授乳中ですか

閉経された方は、閉経年齢をご記入ください

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