パーソナルシート(2)
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身長
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体重
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収縮期血圧(上の血圧)
拡張期血圧(下の血圧)
脈拍(回/分)
ご家族の中に、次の病気をお持ちの方はいらっしゃいますか(複数回答可)
脳卒中
高血圧
心疾患
糖尿病
痛風
肝臓病
癌
精神疾患
ご本人またはご家族の中に、次のアレルギーをお持ちの方はいらっしゃいますか(複数回答可)
薬品アレルギー
食物アレルギー
その他のアレルギー
次の感染症に感染していますか
HIV
B型肝炎
C型肝炎
その他の感染症
輸血の経験はありますか
*
はい
いいえ
ヘルスケアに関する宗教に入信していますか
*
はい
いいえ
ヘルスケアに関する宗教に入信している場合、その名前をご記入ください
(次からは女性のみご回答ください)
出産のご経験はありますか
はい
いいえ
直近の出産時のご年齢をご記入ください
現在、妊娠中もしくは授乳中ですか
はい
いいえ
閉経された方は、閉経年齢をご記入ください
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