パーソナルシート（２）

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確認用
身長＊
体重＊
収縮期血圧（上の血圧）
拡張期血圧（下の血圧）
脈拍（回／分）
ご家族の中に、次の病気をお持ちの方はいらっしゃいますか（複数回答可）
ご本人またはご家族の中に、次のアレルギーをお持ちの方はいらっしゃいますか（複数回答可）
次の感染症に感染していますか
輸血の経験はありますか＊
ヘルスケアに関する宗教に入信していますか＊
ヘルスケアに関する宗教に入信している場合、その名前をご記入ください
（次からは女性のみご回答ください）
出産のご経験はありますか
直近の出産時のご年齢をご記入ください
現在、妊娠中もしくは授乳中ですか
閉経された方は、閉経年齢をご記入ください
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