入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
憑き物落としセッションの感想アンケート
お名前
必須
年代
必須
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代
お住いの地域
必須
(○○県△△市まで記載してください)
お申込者本人と憑き物落としを受けた方の関係性(続柄)
<回答必須>
本人
配偶者
子ども
親
兄弟姉妹
親戚
婚約者
その他(具体的に下記にご記入ください)
メールアドレス
必須
確認用
憑き物落とし前のお悩みはありましたか?
<回答必須>
お悩みの内容もお聞かせください。
憑き物落としを受けて感じた変化
<回答必須>
どのような変化あったのかもお書きください。
些細な変化でもお聞かせください。
北郷杏奈のブログへの掲載の許可
<回答必須>
フルネームでブログへの掲載OK
イニシャルでブログへの掲載OK
ブログへの掲載NG
憑き物落としセッションの感想アンケートは以上となります。
アンケートにご協力いただきまして、ありがとうございました。
このアンケートで得た情報は今後の提供サービスの向上のため
大切に使用させていただきます。
ユートリア開運堂 北郷杏奈
内容確認画面へ