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○年　○月　○日
分かる方のみ

どちらの整骨院へ通院をご希望ですか？
うえた整骨院（桜上水駅南口徒歩1分　線路沿い）
はれやか整骨院（桜上水駅北口徒歩4分　甲州街道沿い）

通院又は転院をご希望の方のみ

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○○○損保　や　○○○保険会社 など　分かる方のみご記入下さい。
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