ミミの耳問い合わせ

・里親希望をする犬の種類と名前を書いて下さい。
(例)お問い合わせの犬の種類 = ダックス
    お問い合わせの犬の名前 = ビスタ

・ご住所は番地まで正確にご記入下さい。
 賃貸の場合は建物名と部屋番号までお願いします。

・メールアドレス、電話番号などは間違いの無いようにお願いします。
 (こちらからお返事することが出来なくなってしまいますので)


※お話を進めさせていただく場合は、ミミの耳より連絡させていただきます。連絡がない場合は、ご希望いただきました犬とのご縁がなかったこととお受け止めください。


※ミミの耳からの連絡に対して48時間経ってもお返事をいただけなかった場合は、里親申し込みをキャンセルなさった事と捉え、別の希望者さまとお話を進めさせていただきます。



は入力必須です。

お問い合わせの
犬の種類 

お問い合わせの
犬の名前 

申込者氏名 

携帯メールアドレス 

お問い合わせに対するお返事は、
その後のお話がスムーズに進みますように
携帯メール宛に送らせていただきますので、
携帯電話のメールアドレスをご記入ください。

携帯電話をお使いでない方は、
パソコンのメールアドレスをご記入ください。

住所 
〒郵便番号
-
都道府県

市区町村

町名番地等

建物名

携帯電話番号 

お問い合わせに対するお話がスムーズに進みますように、携帯電話宛に連絡させていただきますので、携帯電話番号をご記入ください。

携帯電話をお持ちでない方は、固定電話をご記入ください。

性別 
男性
女性

年齢 
10代
20代
30代
40代
50代
60代以上

犬を迎える住環境 
一戸建て持屋
一戸建て賃貸ペット可
一戸建て賃貸ペット未確認
集合住宅持屋ペット可
集合住宅持屋ペット未確認
集合住宅賃貸ペット可
集合住宅賃貸ペット未確認
その他

家族構成と年齢
先住犬・先住猫
過去の飼育経験 

(記入例)

*お申込者の年齢と性別
 女39歳

*飼育希望される方の年齢と性別と続柄
 女63歳 母 同居

*飼育希望される方の家族構成
 男43歳 女39歳 孫15歳 孫13歳

*後見人となる方の年齢と性別
 男43歳

*現在飼っている犬および猫 
 猫 3歳メス 10歳メス
 犬 スピッツ3歳オス

*飼育希望者の過去の飼育経験
 犬 柴犬 ハスキー

以上、6項目についてすべてお書きください。
ご記入漏れがあった場合はお問い合わせに応じかねます。

ご家族全員の同意と後見人 
全員賛成であり後見人の承諾を得ている
交渉中
未確認
譲渡手続きの際には後見人の署名が必要です。後見人となる方の承諾を得た上でお申し込み・お問い合わせください。

アレルギーの有無 
なし


その他の動物
ハウスダスト
花粉
その他

譲渡費用と交通費 
規定金額の支払に同意します
正式譲渡の際には、保護時にかかった医療費等の一部を譲渡費用としてご負担いただくこと、犬のお届け時にかかった交通費(1kmにつき20円+有料道路料金)をお支払いいただくことが譲渡条件のひとつとなっております。

この譲渡条件に同意いただけることを、お申し込み・お問い合わせに関する必須条件のひとつとさせていただいております。

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