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お名前 ＊

フリガナ ＊

一般読者でしょうか、ＶＩＰ会員でしょうか。

１．一般読者（「短縮版」読者）

２．ＶＩＰ会員（「完全版」読者）

 ＊
左記の番号を→　
読者でないかたは、下記で登録なさってからご記入下さい。無料です。読者のかただけに提供しておりますので、ぜひお願いします。

「短縮版」（無料です）→　http://goo.gl/AFx95J

パソコン（ＰＣ）のメールアドレス

ただし、ケータイのメールアドレスでも、ＰＤＦ作品や音声作品が受信できるものであれば、かまいません。

しかし、届かない場合の責任は取れかねますので、確実に届くアドレスをお願いします。

右記のアドレスへ作品などをお送りします。
 ＊

送金方法

１　銀行送金
２　郵便振替
３　カード利用 ＊
左記の番号を→

ご住所（詳細は不要です） ＊

都道府県名と市町村名だけで結構です。
外国のかたは国名だけ。

例：東京都港区、神奈川県横浜市、福井県若狭町、カナダ

お電話

届かない場合の連絡用です。ご記入されなくてもかまいませんが、メールが届かなかったり緊急の場合は、当方からの連絡はできませんので、そのままになります。その点、どうぞご了承下さい。

性別 ＊

年齢 ＊

ご職業 ＊

メルマガの読者歴（大体で結構です）

０．読者ではありません
１．３か月未満
２．〜１年未満
３．〜３年未満
４．〜５年未満
５．５年以上
 ＊
左記の番号を→　

【メッセージ欄】

最近のメルマガや山田の作品をご覧になって、何かお役に立ったことなどがあれば、ご記入下さい。
なければ、そのままにしておいて下さい。ただ、何かひとこと記載されれば、嬉しいです。

また、身近のかたで、本誌の「短縮版」をお勧めしたいかたがもしいらっしゃれば、ぜひご紹介下さい。
右記に、そのかたの「メールアドレス」をご記入下されば、当方から直接お送りします。

今回は、ありがとうございました。