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希望する子の種類・名前など ＊

お名前 ＊

メールアドレス ＊

お住まいの地域（市町村まで） ＊

連絡先 ＊

家族構成(年齢含む) ＊

お住まいの形態 ＊
戸建・自己所有
戸建・賃貸（ペット飼育可）
戸建・賃貸（ペット飼育不可）
集合住宅・ペット飼育可
集合住宅・ペット飼育不可
マンション・自己所有（ペット飼育可）
マンション・自己所有（ペット飼育不可）

賃貸物件のペット飼育可の場合は、証明するものの提示をお願いしております

飼育予定場所 ＊
室内
室外（繋留）
室外（敷地内フリー）

先住犬猫の有無 ＊
有（犬）
有（猫）
有（犬猫）
無

飼育経験（種類、年数など） ＊

日中お留守になる時間 ＊

ご希望の子を迎えることにご家族全員が賛成されてますか？ ＊
はい
いいえ

主にお世話される方は？ ＊

ご希望の子を迎えたい理由は何でしょうか？ ＊