目黒区2/11 AsMama地域交流会『子どもと暮らしとお金のセミナー』応募フォーム

2/11 AsMama地域交流会『子どもと暮らしとお金のセミナー』＠目黒区　の参加申込フォームです。
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※お申し込み後、２日以内にご連絡がない場合は、入力が終了していないか、メールフィルター等によりメールが届いていない可能性があります。恐れ入りますがinfo@asmama.jpまでお問い合わせください。

※その他ご不明点がございましたら下記フォームに記入いただくか、info@asmama.jpまでお問い合わせください。

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お名前(ふりがな) ＊

生年月日 ＊
西暦年 月 日 
※イベント保険に必要な項目です。イベント保険では、参加される方全員の行き帰りと当日のお怪我や事故を保障いたします。

年齢
20〜24
25〜29
30〜34
35〜39
40〜44
45〜49
50〜

ご住所 ＊
〒郵便番号
-
都道府県

市区町村

町名番地等

建物名

イベント保険に必要な項目です。

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お子様をお連れの方はご記入ください。

お子様のお名前(ふりがな)

イベント保険に必須の項目です。

生年月日
西暦年 月 日 
イベント保険に必須の項目です

性別
女性
男性

アレルギー
なし
卵
乳
小麦
その他（下記注意事項にお書きください）

トイレの状況
自分でできる
トイレトレーニング中（声かけ希望）
おむつ

託児の希望
あり
セミナールームで受講

１歳未満のお子様は、セミナールーム後方で一緒に受講していただくことも可能です。
ぐずったとき、寝かしつけのときなどは、すみやかに部屋の外にご移動をお願いいたします．

お預かりする上で、特に気をつけてほしいことなどありましたらお書きください。

お子様のお名前２(ふりがな)

イベント保険に必須の項目です。

生年月日
西暦年 月 日 
イベント保険に必須の項目です。

性別
女性
男性

アレルギー
なし
卵
乳
小麦
その他（下記注意事項にお書きください）

トイレの状況
自分でできる
トイレトレーニング中（声かけ希望）
おむつ

託児の希望
あり
セミナールームで受講

１歳未満のお子様は、セミナールーム後方で一緒に受講していただくことも可能です。
ぐずったとき、寝かしつけのときなどは、すみやかに部屋の外にご移動をお願いいたします．

お預かりする上で、特に気をつけてほしい点などありましたら、お書きください。

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ランチ交流会時、ママにはアロハ屋さんのロコモコが付きます！今回は特別にキッズ向けのメニュー（おにぎり２個プラスからあげ）を３００円で現地販売いたします！

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