なちゅら鍼灸院初回予約フォーム(はり灸・アロマトリートメント・よもぎ蒸し・吸玉)

■【はり灸・アロマトリートメント・よもぎ蒸し・吸玉の方】の
　【初回来院ご予約】送信用フォームです。

■まずは、ご希望の日・時間帯に空きがあるか？
　再診の予約状況を《念のため》ご確認ください。
　(初診時、問診などに時間がかかるため、
　　再診の開始時間とはずれてご予約をおとりします。)
　PC　http://natura.main.jp/jyokyo.html
　携帯(PCも可)　http://naturayoyaku.jugem.jp

■ネット予約受付は、ご希望日の2日前まで受付しております
　尚、来院当日のご連絡は、お電話でお願い致します。

■ご予約が確定しましたら｢ご予約完了メール｣をお送り致します。
　予約送信後(治療院のお休みを除く) 24時間経っても
　返信がない場合は、大変お手数ですが
　★お電話にて診療時間内にお問い合わせ下さい。
　＜電話受付＞　0138-53-2255
　定休日 月曜・日曜・祝日
診療時間
火曜・木曜 10:00-13:00 15:00-20:00
水曜・金曜・土曜 10:00-13:00 15:00-17:30
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【小児はりご希望の場合】
★印の部分(お子様の情報)以外は、お母様の情報をご記載下さい。
★印はお子様の情報をご記載下さい。

＊は入力必須です。

お名前 ＊
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名 

フリガナ ＊
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生年月日 ＊
西暦年 月 日 

連絡先電話番号 ＊

※なるべく携帯電話をご記載ください。
緊急時や記載不備によりメールが送信できないなど
連絡が必要な際、お電話致します。
(当方電話番号 0138-53-2255)

メールアドレス ＊
★携帯各社メールアドレス、Gmailの方
サーバー側で受信拒否されることが多いため
このメールフォームではなく

★大変お手数ですが

「なちゅら鍼灸院公式LINE」
https://line.me/R/ti/p/%40eso3773c

にご登録の上(ID検索の場合 ＠na89)
予約送信をメッセージでお送りください

施術内容 ＊
はり灸
はり灸(局所)＋部分アロマ
はり灸(全身調整)＋部分アロマ
小児はり
よもぎ蒸し
はり灸＋産後骨盤矯正
はり灸＋部分アロマ＋産後骨盤矯正
部分アロマ＋産後骨盤矯正
部分アロマ(背中)
部分アロマ(バック)
部分アロマ(脚)
部分アロマ(デコルテ)
全身アロマ
※組み合わせ選択可能です

(★小児はりのみ)
お子様のお名前(ふりがな)
生年月日・年齢

※記載例：花子(はなこ)、2011年8月20日、1歳(または7ヶ月)

治療したいこと、お困りの症状、来院目的は？ ＊

例) 心身リラックス
例）眼精疲労、生理痛がひどい

希望開始日時 ＊

※第3希望まで明記してください
(同じ日の違う時間帯、または違う日にちでお願いします)

■受付時間
平日(水曜除く)土曜　10:00〜12:00　15:00〜16:20
■お休み　水曜・日曜・祝日

当院を知ったきっかけ

【ご確認下さい】
※原則、お子さま連れでのご来院はお断りしております。
　(※小児はりは除く)　

※どうしても院外にて、お預けになれない場合、以下にて対応致します。

　ご家族など信頼ある方に子守りにてお付き添いいただき
　待合室にて待機をしていただきます。(診療室には入れません)
　この場合のみ、男性のお付き添いでも構いません。

※付き添いの来院の際には、その旨ご予約メッセージにご記載下さい。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
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