第7回　ベルク×AsMama　子育てサポートイベン　応募フォーム

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★イベント概要★------------------------------------------

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住所 ＊
〒郵便番号
-
都道府県

市区町村

町名番地等

建物名

メールアドレス ＊

どちらの会場を希望されますか？ ＊
横浜会場　2013年8月1日（木）10:30～（キャンセル待ち受付）
横浜会場　2013年8月1日（木）13:00～（キャンセル待ち受付）
立川会場　2013年8月6日（火）10:30～（キャンセル待ち受付）
立川会場　2013年8月6日（火）13:00～
調布会場　詳細未定（9月開催となります。詳細は随時お知らせします)

お子様のお名前(よみがな)① ＊

生年月日 ＊
西暦年 月 日 

お子さまの年齢 ＊

月齢もご記入下さい

性別
男の子
女の子

＜2人目＞お子様は一緒に参加されますか？
一緒に行く。
一緒ではない。

お子様のお名前(よみがな)＜2人目＞

生年月日＜2人目＞
西暦年 月 日 

お子さまの年齢

性別＜2人目＞
男の子
女の子

＜ご注意＞ ・ご参加は国内にお住まいの方に限ります。 ・景品表示法により、本懸賞にご参加の場合、 同一期間内に開催される他の懸賞にご参加できない場合がありますのでご注意ください。 ・当選されたコメント

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