※は入力必須です。

参加希望日 ※
2019年07月13日（土）
2019年08月03日（土）スペシャル
2019年08月24日（土）
2019年09月21日（土）
2019年10月12日（土）
2019年11月09日（土）
2019年12月07日（土）
2020年01月11日（土）
2020年02月08日（土）
2020年03月21日（土）
複数選択可

希望学科 ※
情報デザイン科
医療ビジネス科
介護福祉科
複数選択可

お名前 ※

お名前（フリガナ） ※

性別 ※
男性
女性

年齢 ※
 才  

在籍（卒業）高校名 ※

学年（卒業した年） ※

例）高校2年,平成22年3月卒業など

メールアドレス

連絡先電話番号 ※

自由記入欄

学科や進路、学費のことなど悩みや事前に相談したい内容などございましたらご記入ください。（秘密は厳守いたします）