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フリガナ ＊

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家族構成をお書き下さい。
（氏名・年齢・続柄） ＊

ご家族全員が、被災動物をお迎えするのに、賛成ですか？ ＊
はい
いいえ

ご希望の犬・猫の番号・名前をご記入下さい。 ＊

お住まいの形態は？ ＊
一戸建て（持ち家）
一戸建て（借家・ペット可）
一戸建て（借家・ペット不可）
マンション（分譲・ペット可）
マンション（分譲・ペット不可）
マンション（賃貸・ペット可）
マンション（賃貸・ペット不可）

里親になって頂くワンちゃんが通常、留守番する時間は？ ＊

飼育場所 ＊
室内
屋外（係留）
屋外（庭でフリー）
室内と屋外で
自宅以外の場所で

不妊手術をして頂けますか？ ＊
する
しない
わからない

現在、動物を飼育されていますか？ ＊
犬
猫
うさぎ
その他

飼育されている方は、年齢・不妊手術の実施など詳しくお書き下さい。

５月６日イベントでの面談希望されますか？ ＊
はい
いいえ

お渡し後、トライアル日報をきちんと記入出来ますか？ ＊
はい
いいえ
わからない

里親になって頂いたワンちゃんに毎年の狂犬病注射＆畜犬登録をして頂けますか？ ＊
はい
いいえ
わからない

毎年のワクチン接種をして頂けますか？ ＊
はい
いいえ
わからない

毎年、定期的にフィラリア予防薬の投与をして頂けますか？ ＊
はい
いいえ
わからない

譲渡時に契約書を交わすことに了承して頂けますか？ ＊
はい
いいえ
わからない

動物愛護団体：ＡＮＧＥＬＳの里親制度を何でお知りになりましたか？ ＊
インターネット
新聞
テレビ
本
友人からの紹介
その他

メッセージ ＊