仙台天光 対面霊視鑑定のご予約

は入力必須です。

ご希望される霊視鑑定の種類 
霊視鑑定
恋愛結婚 霊視鑑定
仕事 霊視鑑定
前世 霊視鑑定
ビジネス 霊視鑑定
霊的な影響・背景が強いと思われる方は霊視鑑定を選択してください。
複数の鑑定をご希望の場合は複数チェックが可能です。

ご相談内容の概略をご記入下さい。

お名前 
姓 
名 

フリガナ 
姓 
名 

生年月日 
年 月 日 

性別 


住所 
〒郵便番号
-
都道府県

市区町村

町名番地等

建物名

メールアドレス

今後のご連絡方法をメールで希望される方は
必ず入力をお願い致します。

※メールによるお返事はPCよりお送り致しますので、
携帯・メールソフト等でフィルタを設定している方は
grazie@sun.ocn.ne.jp からのメール受信を許可する設定をお願い致します。

電話番号
もしくは携帯番号 

緊急で連絡する場合が御座いますので
必ず電話番号・携帯番号のいずれかを入力してください。

FAX番号

※FAXをお持ちの方はご記入をお願い致します。

ご予約を希望する日時を第一希望〜第三希望を(異なる日付で)入力してください。
希望時間は午前9時より午後6時の間で指定して下さい。
(入力例@)平成26年6月12日 午後2時
(入力例A)平成26年6月15日 午前中
(入力例B)平成26年6月18日 午後3時〜5時の間
*わかる様に入力していただければ結構です。
*一週間以内でのご予約は当方の都合もございますので、事前にお電話にてご確認ください。

第一希望日時 

第二希望日時 

第三希望日時 

今後のご連絡方法 
メール
電話・携帯電話

ご質問・ご希望等

【天光 事務局】
電話番号:022−352−9956(平日:午前10時〜午後5時)
メールアドレス:grazie@sun.ocn.ne.jp