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学校名 ＊
 ○○市立、○○町立、組合立等をつけて正式名称をご記入ください。   

学年 ＊
小学１年（義務教育学校１年）小学２年（義務教育学校２年）小学３年（義務教育学校３年）小学４年（義務教育学校４年）小学５年（義務教育学校５年）小学６年（義務教育学校６年）中学１年（義務教育学校７年）中学２年（義務教育学校８年）中学３年（義務教育学校９年）

参加コース ＊
第１希望 青　　　
黄　　
ピンク

第２希望 青　　
黄　　
ピンク　
希望しない

引率保護者名 ＊

住所 ＊
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