なちゅら鍼灸院 初診予約フォーム(妊婦さん専用)

■【妊婦さん初診】のご予約送信フォームです。

■まずは、ご希望の日/時間帯に空きがありそうか？
　予約状況を念のためご確認ください。
　　※妊婦さんには担当者つききりの施術になりますので、
　　　再診予約状況の開始時間とは異なり
　　　こちらから初回開始時間は指定させていただきます。
　　　空き状況はご参考までにしてください。
　 https://na89.jp/post-1698/

★〜以下の方は、緊急性と事前に会話の必要のため
　　　　　　　　　　　　お電話にてご予約願います。〜★
・張り止め処方あり、安静指示あり
・32週以降の逆子
・予定日超過(陣痛が来ない)、微弱陣痛

■ネット予約受付は、ご希望日の3日前まで受付しております
　尚、来院当日のご連絡は、お電話でお願い致します。

■ご予約が確定しましたら｢ご予約完了メール｣をお送り致します。
　予約送信後(治療院のお休みを除く) 24時間経っても返信がない場合は
　大変お手数ですが、
　★診療時間内にお電話にてお問い合わせ下さい。
　＜電話受付＞ 0138-53-2255
　　火曜・木曜 10:00-13:00 15:00-19:00
　　水曜・金曜 10:00-13:00 15:00-17:30
　　土曜 10:00-16:30
　　【定休日】月曜・日曜・祝日

■ご予約が確定しましたら｢ご予約完了メール｣をお送り致します。
　予約送信後(治療院のお休みを除く) 24時間経っても返信がない場合は
　大変お手数ですがお電話(診療時間内(0138-53-2255))か
公式LINE(ID検索でしたら @na89)
「なちゅら鍼灸院公式LINE」 https://line.me/R/ti/p/%40eso3773c
からメッセージにてご確認ご連絡お願い致します。

★★携帯各社キャリアメールアドレス(docomo,softbank,ezweb,icloud)メールアドレス、Gmailの方
【サーバー側で受信拒否されてしまうため】
それ以外のPCで受信可能なプロバイダーメールアドレスのご利用でお願い致します

★★★携帯・スマホのメルアドのみの方は大変お手数ですが
このメールフォームからではなく


「なちゅら鍼灸院公式LINE」　　https://line.me/R/ti/p/%40eso3773c

にご登録の上
　(ID検索の場合 ＠na89)　
LINEにて
本名、希望日時、ご予約希望施術内容、何回目のお産か、週数、出産予定日、出産予定施設を
LINEメッセージ送信くださいませ

＊は入力必須です。

お名前
(フリガナ) ＊

※記載例：山田 花子（ヤマダ　ハナコ）

生年月日 ＊
西暦年 月 日 

連絡先電話番号 ＊

なるべく携帯をご記載下さい。
緊急の場合、記載不備等でメール送信できない場合、
電話にて事前の会話が必要な場合は、
お電話致します。(当方の電話番号0138-53-2255)

メールアドレス ＊
★★携帯各社キャリアメールアドレス(docomo,softbank,ezweb,icloud)メールアドレス、Gmailの方
【サーバー側で受信拒否されてしまうため】
それ以外のPCで受信可能なプロバイダーメールアドレスのご利用でお願い致します

★★★携帯・スマホのメルアドのみの方は大変お手数ですが

このメールフォームからではなく
＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾＾

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にご登録の上　　(ID検索の場合 ＠na89)　

LINEにて
本名、希望日時、希望施術内容、何回目の出産か、週数、出産予定日、出産予定施設名を
LINEメッセージ送信くださいませ

ご希望施術内容 ＊
妊婦鍼灸(安産灸・つわり・逆子・肩こり腰痛など)
妊婦鍼灸(予定日超過・陣痛が来ない)
妊婦鍼灸＋アロマトリートメント
よもぎ蒸し
よもぎ乳酸菌蒸し(出産前菌活)
よもぎ蒸し(予定日超過対策38週以降適応)
※張り止め、安静指示、逆子の場合、
　アロマトリートメント、よもぎ蒸しは
　承りは出来ません。

何人目のお子さんですか？ ＊
 人目  

出産予定日 ＊
西暦年 月 日 

現在妊娠何週ですか？ ＊
妊娠第  週  

当てはまるものがあれば
チェックしてください
現在張り止めの処方をされている
子宮頚管の長さが短いといわれている
現在 自宅安静を指示されている
羊水が少ないといわれている
赤ちゃんの大きさが小さいといわれている
過去に帝王切開をしている

通院施設名・分娩予定施設名 ＊

※里帰りにて函館市近郊でない場合は
( )で都道府県市町村名の付記をお願いします。

ご紹介先 ＊

お困りの症状はございますか？
 ＊

★マタニティ鍼灸をご希望の方は必ず明記下さい
(例：つわり、妊娠性腰痛、予定日超過、肩こり、頭痛など)

また▼最終欄【ご確認下さい】の中の
往診、子守り連れ来院
のご希望があればこちらにご記載ください。

来院希望日時 ＊
■まずは、ご希望の日/時間帯に空きがありそうか？
予約状況を念のためご確認ください。※妊婦さんには担当者つききりの施術になりますので、
再診予約の方の開始時間とは異なり
こちらから初回開始時間は指定させていただきます。
空き状況はご参考までにしてください。http://selfull.jp/sandbox/sf-2020-12-11/post-1698/

※希望日時は第3希望まで明記下さい。
　（同じ日の違う時間帯、または違うお日にちで）

<施術時間>
火曜・木曜　10時〜13時　15時〜20時
水曜・金曜　10時〜13時　15時〜17時半
土曜　10時〜17時
休み：日曜・月曜・祝日

【ご確認下さい】
※母子手帳は必ずご用意ください。

※原則、お子さま連れでのご来院はお断りしております。
　(当方に子守りの手がないのと、不妊の方の来院があるため、
　 また、お母さまの気が治療に集中しないため)

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
 同意する 個人情報の取扱いについて

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