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生年月日 *西暦年 010203040506070809101112月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日
住所 *〒郵便番号-都道府県東京都------北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県------茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県神奈川県------新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県------岐阜県静岡県愛知県三重県------滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県------鳥取県島根県岡山県広島県山口県------徳島県香川県愛媛県高知県------福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県市区町村町名番地等建物名
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結婚について *未婚既婚バツ有
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身分証明書(画像) *免許証・パスポート・住民カード ピンボケのない文字が読める全体がわかる写真
身分証明書予備ピンボケ等が心配な場合は予備で添付ください。
備考欄
下記の誓約書をよく読んで同意ください。
@女性会員の個人情報をいかなる事が有っても絶対に他人に漏らさない。 A女性会員に対して公序良俗に反する行為、横暴な態度・言動をしない。 B当店で購入した女性会員とのお付き合いは、会員個人の責任において行動して頂き、当店は一度お逢いした以降の責任要求は一切受付しない。 C当日、女性会員とデートの際、必ず初回は交通費を支払わなければならない。 D女性会員とのデート当日のキャンセルは控えなければならない。 E苦情多い男性会員は退会処分とする。 F退会処分を受けた会員さまの金銭の返還は受付しない。 Gストーカー被害などトラブル時の金銭の負担はすべて男性会員が負担しなくてはならない。 H女性のプロフィール数字に関しては若干のサバ読みを前提として閲覧しなければならない。 I女性会員に薬物等の使用禁止。 J暴力団関係者の方は入会できない。 以上の項目に違反した場合は退会処分とし、入会金等の返金要求は一切致しません。
誓約書に同意する *はい