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性別女男初回のみ必須
年齢9才以下10〜14才15〜19才20〜24才25〜30才31〜34才35〜39才40〜44才45〜49才50〜54才55〜59才60〜64才65〜69才70〜74才75〜79才80才以上初回のみ必須
お申し込みは？ ＊はじめて2回目3回以上
ご希望の施術メニュー ＊対面調整遠隔調整ペットヒーリング定期遠隔
ご希望の補助処置（無料）タオにおまかせ古傷リペア（修復）巻き肩改善サポートおへそヒーリング 快脳サポート美肌サポート痩身サポートゆるみサポート新・花粉サポート卒煙サポート冷え取りサポートサイレントカウンセリング（ＳＣ）自律神経バランス視力サポート免疫力サポート３つまで選択可
施術を受ける人およびペットの名前（ペットは種類も） ＊
施術ご希望日時 ＊010203040506070809101112月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 000102030405060708091011121314151617181920212223時 001020304050分・遠隔の施術対応時間 6:00-22:00 ・ご希望の時間より多少前後する場合がございますのでご了承願います。
ご相談・ご要望等
同意確認 ＊同意する施術中の安全確保、施術後の経過観察、医療機関の受診、健康管理等はすべて自己責任で行います。