コミュサーあおもり サークル参加申し込み

参加希望イベント 必須

いずれかをリストの中からお選び下さい。

参加希望日 必須

ご希望のイベント参加希望日をご記入ください。

ご連絡を受け取るのはPC・スマホ・携帯のどれですか? 必須

こちらからの連絡をきちんと確認出来る物を選んでください。

お申込み形態 必須

いずれかをリストの中からお選び下さい。

お名前 必須

フリガナ 必須

性別 必須
女性
男性

生年月日 必須

西暦でご記入お願い致します。(例:19XX年1月1日)

年齢 必須

ご職業 必須

ご住所 必須
〒郵便番号
-
都道府県

市区町村

町名番地等

建物名

お電話番号 必須

必ず連絡が取れる番号をご記入ください。

メールアドレス 必須

コミュサーあおもりPCから返信、連絡メールが届くので、拒否設定を解除するか、必ずPCメールの受信確認出来るアドレスをお知らせ下さい。

今後も、イベントの情報などをメールで受け取りますか?
受け取る
必要ない

備考欄

気になる事や、事務局に聞いておきたいことなどありましたら、お気軽にお書き下さい。