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参加ご希望のクリニック 
1月17日(水) 志木クリニック第1部
1月17日(水) 志木クリニック第2部
指導者向けコーチングスクール【初心者・低学年向け指導】第1回
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参加されるお子様の人数 

参加されるお子様全員の名前・フリガナ・生年月日・性別・学年 

一緒に参加されるご兄弟やお友達の分も併せてお申込み頂けます。
※保険加入が必要な方は、各お子様の生年月日も必ず入力してください。  

上記参加者の全員の保護者から同意を得ていますか? 
はい
いいえ

スポーツ保険の加入を希望する 
はい
いいえ

保険は年度間(4月〜3月)で掛金が1名800円です。また手数料として300円(+税)を参加費とは別にご負担頂きます。
※保険加入には加入者全員の生年月日が必要になりますので、加入希望の方は参加者欄に必ず記載して下さい。
※以前のクリニックで既に保険加入を希望された方は今後は「いいえ」にチェックをして下さい。年度が新しくなった際には再度「はい」にご登録下さい。

弊社で取り扱っている保険は年度更新のタイプとなっております。
そのため年度の終盤にご加入頂いても、3月末で有効期限が切れる種類のものです。
(4月に加入すればその次の3月末まで有効)
その点もご確認頂き、保険加入か否かのご判断をお願い致します。

免責事項に同意する 
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ホームページに記載されている免責事項を必ずご確認ください。

ご質問・ご意見などご自由にお寄せ下さい。