なちゅら鍼灸院 初診予約フォーム(不妊鍼灸・子宝はり)

■【不妊鍼灸】ご希望の方の【初診】予約送信用フォームです。

■まずは、ご希望の日・時間帯に空きがありそうか？
　再診の予約状況をご確認ください。
　(初診の際は、問診等時間がかかるため、
　 再診開始時間とずれた開始時間でご予約を承ります。)
https://na89.jp/post-1698/

■ネットでの初診予約受付は、ご希望日の3日前まで受付しております。
　尚、来院当日のご連絡は、お電話でお願い致します。

■ご予約が確定しましたら｢ご予約完了メール｣をお送り致します。
　予約送信後(治療院のお休みを除く)
　24時間経っても返信がない場合は、大変お手数ですが
　★お電話(診療時間内に)にてお問い合わせ下さい。
　　火曜・木曜 10:00-13:00 15:00-20:00
　　水曜・金曜 10:00-13:00 15:00-17:30
　　土曜 10:00-17:30
　　(定休日 月曜・日曜・祝日) TEL 0138-53-2255

★もしくは　公式LINE(ID検索でしたら @na89)
「なちゅら鍼灸院公式LINE」 https://line.me/R/ti/p/%40eso3773c
からメッセージにてご確認ご連絡お願い致します。

★★携帯各社キャリアメールアドレス(docomo,softbank,ezweb,icloud)メールアドレス、Gmailの方
【サーバー側で受信拒否されてしまうため】
それ以外のPCで受信可能なプロバイダーメールアドレスのご利用でお願い致します

★★★携帯・スマホのメルアドのみの方は大変お手数ですが
このメールフォームからではなく


「なちゅら鍼灸院公式LINE」　　https://line.me/R/ti/p/%40eso3773c

にご登録の上
　(ID検索の場合 ＠na89)　
LINEにて
本名、希望日時、ご予約希望施術を
LINEメッセージ送信くださいませ

＊は入力必須です。

お名前 ＊
姓 
名 

フリガナ ＊
姓 
名 

生年月日 ＊
西暦年 月 日 

メールアドレス ＊

★携帯各社キャリアメールアドレス(docomo,softbank,ezweb,icloud)メールアドレス、Gmailの方
サーバー側で受信拒否されることが多いため
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
それ以外のPCで受信可能なプロバイダーメールアドレス
のご利用でお願い致します

★もしくは★大変お手数ですが
このメールフォームからではなく
「なちゅら鍼灸院公式LINE」
https://line.me/R/ti/p/%40eso3773c
にご登録の上(ID検索の場合 ＠na89)
予約送信(本名・希望日時・施術内容)
をLINEメッセージでお送りください

連絡先電話番号 ＊

なるべく携帯でお願いします。
緊急時やメールが送信できない場合、
お電話にて対応致します。

病院での治療段階 ＊
タイミング療法
人工授精
体外受精
通院していない

希望初診施術 ＊

※不妊鍼灸については▲の施術に限定させていただきます。(初診は問診に時間がかかるため)

気になることがあればお書き下さい。

最終月経開始日 ＊
月 日 
※婦人科疾患は来院日、月経何日目であるかは
大変重要な情報のためご記載下さい。

来院
ご希望日時 ＊
【予約空き状況】はチェックされましたか？
http://selfull.jp/sandbox/sf-2020-12-11/post-1698/
事前の予約空き状況のチェックをお願い致します

※第3希望まで明記願います
(同じ日の違う時間帯か違う日でお願いします)

■受付時間
火曜・木曜 10:00-12:00 15:00-19:00
水曜・金曜 10:00-12:00 15:00-16:30
土曜 10:00-16:30

■お休み　月曜・日曜・祝日

担当のご希望はありますか？
希望なき場合、こちらで
患者様の状況配慮し担当を決定します。

なるべくタイミング・AIHの方は、
院長 畑瀬先生(多忙のため)ではなく
小原先生を担当ご希望にお選びください。
お選び下さい 

・通院施設名
・ご紹介のある場合紹介者名

【ご確認下さい】
※ご用意いただくもの
(あるもののみ、過去分も含めお持ち下さい)
●紙に折れ線グラフ記載した基礎体温表
●病院でいただいているホルモン値の値
　(E2,P4,FSH,LH,PRL,TESTなど)
●今までの治療経過(結婚から)のメモ書き

※原則、お子さま連れでのご来院はお断りしております。
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　・はり(刺)、灸(火)を扱う臨床現場です。
　・子守りの手や目をこちらではご用意できません。
　・診療室にはお子さんの入室はお断りしております。
　・またお母様、他の患者さんの気がお子様に散り
　 　臨床結果にも影響あるため。
　※特に【2人目不妊の方】今後の通院もありますので、
　　ご予約前によくご家族とご考慮下さい。
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 同意する 個人情報の取扱いについて

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