横浜日吉健診センター　MEDOC

＊は入力必須です。

《注意事項》
①健診希望日に関しては、２ヶ月以上先の日程をご選択ください。
※お急ぎの場合は、お電話でのご予約をお勧めいたします。
※ご契約により申込期間に制限がある場合がございます。

②胃部内視鏡はWeb予約ではご予約いただけません。
　お電話にてお申込みください。

③ご予約はMEDOCからの連絡をもって確定となります。ご注意ください。

④送信いただくと自動返信にてMEDOCよりメールをお送りします。
　メールが届かない場合は、ご入力いただいたメールアドレスを
　再度ご確認下さい。

⑤複数名のご予約をご希望の方へ
　ご受診される方のお名前・生年月日・保険者情報等が必要となりますので　　
　お電話もしくはFAXでご対応させて頂きます。

MEDOCのご利用について ＊
初めて
受診したことがある

お名前
（ご本人） ＊

フリガナ

生年月日 ＊

例)2011年4月1日生まれの方は20110401と入力してください

年齢 ＊
 歳  

性別 ＊
男性
女性

健康保険組合名 ＊

保険者番号 ＊

健康保険者証
(記号） ＊

健康保険者証
(番号） ＊

住所 ＊
〒郵便番号
-
都道府県

市区町村

町名番地等

建物名

電話番号／携帯 ＊

※日中に連絡がとれるお電話番号でお願いいたします
※MEDOCからの電話は045-565-0751で表示されます
（ご予約はMEDOCからの連絡をもって確定となります。ご注意ください。）

メールアドレス ＊

※誤り防止の為、２回入力してください
※ご予約はMEDOCからの連絡をもって確定となります。ご注意ください。

健診ご希望日時
【第一希望】 ＊
西暦年 月 日 時 分 
※火曜日はレディースデイとなっております。
※金曜日午後は横浜市特定健診および横浜市がん検診のみのご案内となっております。
※11：00～13：00は昼休みとなっております。この時間帯は除外してご予約ください。
※できましたらご希望の健診日を第三希望までご入力ください。

【第二希望】
西暦年 月 日 時 分 

【第三希望】
西暦年 月 日 時 分 

健診種別

ご希望の健診コースをご入力ください
(胃部内視鏡のご予約は、お電話にてお申込みください）

オプション検査
頭部ＣＴ
腹部超音波
乳房超音波
マンモグラフィ
子宮頸部細胞診＋内診
※ご希望のオプションがあれば選択してください

その他／ご質問

※何かご質問がありましたらご入力ください。