横浜日吉健診センター MEDOC

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会社名

※企業様の場合、会社名をご記入下さい。

健康保険組合名

フリガナ

お名前
(ご本人/代表者) 

※企業様および複数名の場合は代表者のお名前をご記入ください

生年月日 

例)2011年4月1日生まれの方は20110401と入力してください

年齢 
 歳  

性別 
男性
女性

住所 
〒郵便番号
-
都道府県

市区町村

町名番地等

建物名

電話番号/携帯 

※できましたら日中に連絡がとれるお電話番号でお願いいたします
※MEDOCからの電話は045-565-0751で表示されます

ご連絡方法 
携帯電話
ご自宅
会社
メール
※上記以外の電話番号は「その他」の欄にご記入ください
※できれば携帯電話を優先してください

メールアドレス

※誤り防止の為、2回入力してください

健診ご希望日時
【第一希望】 
西暦年 月 日 時 
※月初のご予約が比較的とりやすくなっております。

【第二希望】
西暦年 月 日 時 

【第三希望】
西暦年 月 日 時 
※できましたらご希望の健診日を第三希望までご記入ください。

健診種別 

ご希望の健診種別を選択してください

※複数名で受診する場合

※複数で受診される場合は、エクセルのフリーフォームで結構ですので氏名、性別と生年月日をご記入の上、ファイル添付してください。

オプション検査
食道がん(新設腫瘍マーカー)
乳がん(新設腫瘍マーカー)
胃がん(新設腫瘍マーカー)
すい臓がん(新設腫瘍マーカー)
子宮がん(新設腫瘍マーカー)
卵巣がん(新設腫瘍マーカー)
肺がん(新設腫瘍マーカー)
前立腺がん(新設腫瘍マーカー)
原発性肝臓がん(新設腫瘍マーカー)
鼻炎・喘息アレルギーコース
成人アトピーアレルギーコース
食物アレルギーコース
ピロリ菌検査(胃がんリスク検査)
ペプシノゲン検査(胃がんリスク検査)
HBs抗原検査(肝炎検査)
HBs抗体検査(肝炎検査)
HCV抗体検査(肝炎検査)
甲状腺検査
マンモグラフィー
肺がん検査(一般)
子宮がん検査(一般)
乳線エコー検査
動脈硬化エコー検査
胃内視鏡検査
腫瘍マーカー(単一)
骨粗しょう症検査
検便
内臓脂肪CT
腹部超音波
頭部CT
胸部CT
甲状腺
ムンプスウイルス抗体
風疹ウイルス抗体
麻疹ウイルス抗体
腫瘍マーカーセット
アレルギー検査セット
※ご希望のオプションがあれば選択してください

過去の健診について 
MEDOCでの受診は初めて
過去にもMEDOCで受診したことがある
今までは他の健診機関で受診
その他

その他/ご質問

※何かご質問がありましたらご記入ください。

よろしければアンケートにご協力ください
会社の指定医療機関だったから
健保の紹介(リーフレットなど)
他の健診センターからの変更
チラシを見て
ホームページを見て
インスタグラムを見て
MEDOCの営業担当が訪問
駅の看板を見て
通りがかり
近所だから
知人からの紹介
昨年も利用したので
MEDOCからのDM
その他

このたびのご予約のきっかけは何ですか?