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お住まいの形態は? *戸建集合住宅その他(賃貸など)
ペット可ですか? *はいいいえ
先住動物の有無 *無し犬猫その他
医療費実費ご負担(領収添付)へご理解いただけますか? *はいいいえ
年代 *10代20~2526~3031~3536~4041~4546~5051~5556~6060~6566以上
ご家族構成は?
お留守番はありますか? ※はいの場合は時間がどれくらいかもお願いします *はいいいえ
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