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ホスト希望の猫の名前をご記入下さい。（特に無い場合は「無し」と記入） ＊

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フリガナ ＊
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東京都------北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県------茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県神奈川県------新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県------岐阜県静岡県愛知県三重県------滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県------鳥取県島根県岡山県広島県山口県------徳島県香川県愛媛県高知県------福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
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町名番地等

建物名

電話番号（携帯可） ＊

メールアドレス ＊

職業 ＊

家族構成（同居のご家族）
＊氏名・年齢・続柄・職業をご記入下さい。 ＊

ご家族全員が猫のホストになる事を同意していますか？ ＊
はい
いいえ

今までに動物を飼われた事はありますか？
（複数選択可） ＊
大型犬
中型犬
小型犬
猫
鳥
その他

現在飼育されている動物をご記入下さい。
例：犬（大型犬）7歳　♀（不妊済）
　　猫（Mix）　不明　♂（去勢済
 ＊

現在、飼われている子達は不妊手術をしていますか？ ＊
はい
いいえ
していない子もいる
飼っていない

Q6で、いいえ・していない子もいるを選択された方にお伺いします。
不妊手術を実施されない理由をお聞かせ下さい。

先住猫・犬がいる場合、里親になって頂いた猫との相性が悪い場合、お部屋を分けて頂く事が出来ますか？ ＊
先住飼いの動物はいない
分ける部屋がある
分ける部屋がない

猫ちゃんの生活場所は？ ＊
完全室内飼い
室内・屋外自由に出入りさせる

お留守番時間はありますか？ ＊

定期的な報告書を提出して頂く事は可能ですか？ ＊
はい
いいえ
わからない

大阪事務所・病院（大阪府吹田市）までの猫の搬送は可能ですか？ ＊
はい
いいえ
日によって行ける

里親候補様が決まった時、速やかに団体に猫を戻して頂く事を約束して下さいますか？ ＊
はい
いいえ
わからない

ホストファミリー契約書を交わして頂く事は出来ますか？ ＊
はい
いいえ
わからない

ホスト開始時に現住所が確認できる物を提出して頂けますか？ ＊
はい
いいえ
わからない

スタッフがご自宅に訪問させて頂く事を了承して頂けますか？ ＊
はい
いいえ
わからない

最後に、NPO法人動物愛護団体の里親制度を何でお知りになりましたか？ ＊
インターネット
新聞
テレビ
本
雑誌
友人からの紹介
その他

ご質問などございましたらご記入下さいませ。