参加ご希望のクリニック ＊
2月15日湘南バスケットボールクリニック
2月横浜クリニック（全日程）
2月6日横浜クリニック
2月13日横浜クリニック
2月20日横浜クリニック
2月27日横浜クリニック

保護者のお名前 ＊

フリガナ

保護者のお名前

フリガナ

ご住所 ＊
〒郵便番号
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都道府県
東京都------北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県------茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県神奈川県------新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県------岐阜県静岡県愛知県三重県------滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県------鳥取県島根県岡山県広島県山口県------徳島県香川県愛媛県高知県------福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
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町名番地等

建物名

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必ずPCアドレスか携帯アドレスをご登録お願いします。
受付確認等の連絡はメールにてご案内致します。

携帯電話の種類
スマートフォン
普通の携帯電話

電話番号 ＊

携帯電話番号

FAX番号

参加されるお子様の人数 ＊

参加されるお子様全員の名前・フリガナ・生年月日・性別・学年 ＊

一緒に参加されるご兄弟やお友達の分も併せてお申込み頂けます。
※保険加入が必要な方は、各お子様の生年月日も必ず入力してください。　　

お子様の通う学校名・ミニバスチーム名

上記参加者の全員の保護者から同意を得ていますか？ ＊
はい
いいえ

スポーツ保険の加入を希望する ＊
はい
いいえ

保険は年度間（4月〜3月）で掛金が1名800円です。また手数料として300円+消費税を参加費とは別にご負担頂きます。
※保険加入には加入者全員の生年月日が必要になりますので、加入希望の方は参加者欄に必ず記載して下さい。
※以前のクリニックで既に保険加入を希望された方は今後は「いいえ」にチェックをして下さい。年度が新しくなった際には再度「はい」にご登録下さい。

弊社で取り扱っている保険は年度更新のタイプとなっております。
そのため年度の終盤にご加入頂いても、３月末で有効期限が切れる種類のものです。
（４月に加入すればその次の３月末まで有効）
その点もご確認頂き、保険加入か否かのご判断をお願い致します。

免責事項に同意する ＊
同意する

ホームページに記載されている免責事項を必ずご確認ください。

参加のきっかけ(複数回答可) ＊
友人の紹介
インターネットで見つけた
雑誌で知った
その他
※友人の紹介の場合、下記にご紹介者様の名前を入力して下さい。

ご紹介者様

ご質問・ご意見などご自由にお寄せ下さい。