「ハッピーのおすそ分けキャンペーン」のお申込み、ありがとうございます。

●　以下の手順に従ってお申込みください

１）お友達に、ヘルスコーチジャパン講座の
　　申込み用紙・パンフレットをお渡しください。

２）フォームに必要事項を入力してください。

３）ご紹介くださったお友達（一緒に申込みされる場合は、
　　あなたとお友達双方）の申込みがあり、
　　ご入金の確認ができた時点で
　「選べるプレゼント」のダウンロードURLをお知らせします。

＊は入力必須です。

●　あなた（お友達を紹介してくださる方）について教えてください　●

フリガナ ＊

お名前 ＊

希望プレゼント ＊
マンガ
やる気
やる気（看護師バージョン）
ワンポイントコーチングレッスン１
ワンポイントコーチングレッスン２

メールアドレス ＊

メールでの連絡が多くなります。携帯メールも可。ただしパソコンメールを受けられる設定にしてください。

電話番号 ＊

電話の種類 ＊
自宅
勤務先
携帯

FAX番号

ヘルスコーチジャパンの講座を受講したことがありますか？

受講暦 ＊
はい
いいえ
今回紹介者と一緒に受講します

あなたが、ヘルスコーチ・ジャパンの講座を初めて受講される場合
年代と性別も教えてください。

あなたの年代
２０代
３０代
４０代
５０代
６０代

あなたの性別
男
女

●　どなたを紹介してくださいますか？（お友達の情報を教えて下さい）

フリガナ ＊

お友達のお名前 ＊

年代 ＊
２０代
３０代
４０代
５０代
６０代

およその年代を教えてください。

性別 ＊
男
女

メールアドレス

メールでの連絡が多くなりますので、お持ちの方は必ずお書きください。携帯メールも可。ただし、パソコンメールを受けられる設定にしてください。

電話番号 ＊

電話の種類 ＊
自宅
勤務先
携帯

FAX番号

あなたとの関係 ＊
職場の同僚
友人
身内
その他

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