BBTクリニック(新規)お申し込みフォーム(関谷指導員担当)

参加ご希望のクリニック 
1/5千葉クリニック
小学生はミニリングがあります。

保護者のお名前 

フリガナ 

保護者のお名前

フリガナ

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受付確認等の連絡はメールにてご案内致します。

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参加されるお子様の人数 

参加されるお子様全員の名前・フリガナ・生年月日・性別・学年 

一緒に参加されるご兄弟やお友達の分も併せてお申込み頂けます。
※保険加入が必要な方は、各お子様の生年月日も必ず入力してください。  

お子様の通う学校名・ミニバスチーム名

上記参加者の全員の保護者から同意を得ていますか? 
はい
いいえ

スポーツ保険の加入を希望する 
はい
いいえ

保険は年度間(4月〜3月)で掛金が1名800円です。また手数料として300円+消費税を参加費とは別にご負担頂きます。
※保険加入には加入者全員の生年月日が必要になりますので、加入希望の方は参加者欄に必ず記載して下さい。
※以前のクリニックで既に保険加入を希望された方は今後は「いいえ」にチェックをして下さい。年度が新しくなった際には再度「はい」にご登録下さい。

弊社で取り扱っている保険は年度更新のタイプとなっております。
そのため年度の終盤にご加入頂いても、3月末で有効期限が切れる種類のものです。
(4月に加入すればその次の3月末まで有効)
その点もご確認頂き、保険加入か否かのご判断をお願い致します。

免責事項に同意する 
同意する

ホームページに記載されている免責事項を必ずご確認ください。

参加のきっかけ(複数回答可) 
友人の紹介
インターネットで見つけた
雑誌で知った
その他
※友人の紹介の場合、下記にご紹介者様の名前を入力して下さい。

ご紹介者様

ご質問・ご意見などご自由にお寄せ下さい。