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年代は？ ＊
１０歳未満１０代２０代３０代４０代５０代６０代７０代８０歳以上

メッセージ

*お問い合わせ等ございましたらご記入ください。
*自律神経無料診断は下記からできます。
*２営業日以内にご連絡させていただきます。

冷え性ですか？ ＊
冷える
冷えない
どちらでもない

睡眠はどうですか？ ＊
寝つきが悪い
よく眠れる
朝早く目が覚める

大便の状況はいかがですか？ ＊
便秘
快便
便秘と下痢を交互にする

疲労感はどうですか？ ＊
疲れやすい
気にならない
疲れない

汗の状況はいかがですか？ ＊
あまり汗をかかない
気にならない
汗かきだ

身体に痛みはありますか？ ＊
複数痛い場所がある
一か所痛い場所がある
痛みはない

小便の頻度は？ ＊
多い
普通
少ない

舌の状態を教えてください ＊
平べったい
普通
とんがっている

*鏡でご確認ください。

他に気になる症状があればご記入ください