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（会社名／大学・学部・学科・学年） ＊

説明会参加日程 ＊
5月6日（土）13:00-15:30
5月11日（木）18:30-20:30
5月20日（土）13:00-15:30
5月25日（木）18:30-20:30

参加予定校／日程 ＊
東京都立青井高校（6月7日）
東京都立青井高校（6月14日）
東京都立青井高校（6月7、14日の両日）

生年月日 ＊
西暦年 010203040506070809101112月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 

電話番号 ＊

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メッセージ

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・既にキッズドアで活動されている方は、活動拠点名をお知らせください。