健勝堂薬局用漢方相談カードです。
漢方相談をご希望の方は、まずこのカードに必要事項をご記入の上、最後に ｢送信」 ボタンを押してください。
体質チェック項目、ご相談内容は、患者様本人のものをご記入ください。
（お子様のご相談は、親の体質ではなく、お子様のものを）

■このメールは自動返信にてメール受け取りの返信がすぐに行きます。
もし来ない場合は、ここに書かれましたメールアドレスが間違っているか、携帯のメールアドレスの場合、パソコンからの受信を拒否に設定されている事が非常に多いです。
ご自分で、もしくは携帯会社店舗であれば、どこでも設定をしなおしてくれますので、パソコンからメールを受信できるようにして再度メールお送りください。

■当薬局の方針で、未成年（２０才未満）の方のご利用は、申し訳ありませんがお断わりいたしております。
また未成年の方へのご相談、お薬、健康食品の販売もいたしておりません。
ご両親様を経由してお願いいたします。

■ このアンケートフォームでの送信では、ここに書かれました メールアドレスが正確でないと 返信ができません。

■ この内容をプリントアウトしてファックスにて送信していただいても結構です｡ 電話番号０６-６６５３-７５８６

■ ご住所（都道府県から）、お電話番号も忘れずにお願いいたします。

■当方からの返信がないというご連絡をいただくことがございます。
この場合、まずOutlook Expressなどのお使いのメールソフト「迷惑メールフォルダ」に紛れ込んでいないか確認してくださいませ。

■ 万一、送信して １週間経っても返事がない場合は、メールにてご連絡くださいませ ｡

*重要注意事項　
携帯やスマホでキャリアメール（@dodcomo.co.jpや@wzweb.ne.jpや@softobank.などが最後についているメールアドレス）をお使いの方は、最初１通はメールが届いてもその後のメールが届かない事が発生しています。２～３日経過しても健勝堂薬局からの返信がない場合はお電話ください。０６-６６５３-７５８６です

お名前 必須
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フリガナ
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メールアドレス 必須

半角英数文字でご記入ください

性別
男性
女性

年令 必須
 才  

身長・体重 必須
 ｃｍ   Kg  

ご住所 必須
〒郵便番号
-
都道府県
東京都------北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県------茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県神奈川県------新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県------岐阜県静岡県愛知県三重県------滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県------鳥取県島根県岡山県広島県山口県------徳島県香川県愛媛県高知県------福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
市区町村

町名番地等

建物名

電話番号 

ご相談内容： 必須

文字数は余裕を持たせています

現在おのみになっている、お薬、漢方薬、健康食品など
わかる範囲でご記入下さい｡

下記の質問は、体質を把握上で重要ですので、
該当するところをマウスでチェック、あるいはご記入ください｡

体型
がっちり型
脂肪太り
水太り
普通
やせ型

顔色
浅黒い感じ
赤黒い
赤味が強い
青白い
普通
生まれつき浅黒い
つやがある
つやがない
複数回答可

体力
丈夫
普通
弱い
疲れやすい
アレルギー体質
複数回答可

アレルギー体質と答えられた方、わかる範囲で何にアレルギーがありますか？

血圧
最高血圧 ～最低血圧 

血圧の薬を飲んでいる？
はい
いいえ

性質、性格
意志が強い
意志が弱い
短気
頑固
楽天的
心配性
神経質
精神不安定
複数選択可

寒冷感
寒がり
冷え性
足が冷えて頭がのぼせる
足が冷える
手が冷える
複数選択可

熱感
暑がり
のぼせるが足冷えはなし
足裏がほてる（熱く感じる）
手の平がほてる
複数選択可

睡眠
普通に眠れる
不眠
食後にだるく眠くなる

不眠と答えた方は
寝つきが悪い
途中で目が醒める

大便は何日に何回ありますか？
日に  回  

大便の状態は
便秘
コロコロ便
普通便
下痢
便秘や下痢になる
複数選択可

小便は
日中 回　夜間尿  回  
夜間尿は、夜寝てから起きるまでのおしっこの事です

汗
汗かき
上半身によく出る
下半身に良く出る
首から上にだけよく出る
寝汗が出る
複数選択可

頭部
頭痛
頭が重い
のぼせる
めまい
フケがよく出る
毛がよく抜ける

めまいの方は
立ちくらみ
安静時にもある
ふわふわ感
回転性

目
かすむ
視力減退
目が充血しやすい
白目が黄色い

耳・鼻
耳鳴り　
難聴　
鼻づまり　
薄い鼻水多い　
蓄膿

口やのど
のどが渇いて水を飲みたい　
口の中が乾くが水で湿らしたい程度
口が苦い　
口臭気になる
のどに違和感がある（なにかつかえた感じなど）

首・肩・背中
首筋がこる　
肩がこる　
背中がこる、痛い　

胃腸
空腹時痛む　
食後に痛む　　
胸焼けがする　
もたれる　
みぞおちがつかえる　
吐き気　
胃がポチャポチャする　
ガスで腹がはる　
おなかがゴロゴロと音がする　
おなかで動悸がする
複数選択可

手・足・関節
冷える　
痛む　しびれる

婦人科
月経周期  日型  月経日数  日  
生理痛 重い
普通
軽い

生理関係 生理不順　
早くなる　
遅くなる　
正常　　
不妊　　
流産癖　　
現在妊娠中
妊娠中の方  週目  

皮膚
じんましん　
乾燥　　
粉がポロポロ落ちる　
じくじく　　
赤くなっている　　
かゆい

咳・痰
空咳
痰がらみの咳
痰は少ない
痰が多い
薄い唾のような痰
粘っこい痰
痰の色 
痰にチェックの入れた人は痰の色

以上でよろしければ、内容確認へと移って下さい