BBTクリニック(新規)お申し込みフォーム(中田指導員担当)
参加ご希望のクリニック *1/29ふじみ野定期クリニック2/5東久留米小学生クリニック2/12ふじみ野クリニック2/19所沢クリニック
保護者のお名前 *コーチングクリニックなど成年の方のご参加は本人とご記入ください。
フリガナ
保護者のお名前
ご住所 *〒郵便番号-都道府県東京都------北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県------茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県神奈川県------新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県------岐阜県静岡県愛知県三重県------滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県------鳥取県島根県岡山県広島県山口県------徳島県香川県愛媛県高知県------福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県市区町村町名番地等建物名
メールアドレス *事前のご連絡はメールにてお送りします。
携帯メールアドレス必ずPCアドレスか携帯アドレスをご登録お願いします。 受付確認等の連絡はメールにてご案内致します。
携帯電話の種類スマートフォン普通の携帯電話
電話番号 *
携帯電話番号
FAX番号
参加される人数 *
お申し込み者全員の名前・フリガナ・生年月日・性別・学年 *一緒に参加されるご兄弟やお友達の分も併せてお申込み頂けます。 ※保険加入が必要な方は、各お子様の生年月日も必ず入力してください。
お子様の通う学校名・ミニバスチーム名
上記参加者の全員の保護者から同意を得ていますか? *はいいいえ
スポーツ保険の加入を希望する *はいいいえ保険は年間(4月〜3月)で掛金が1名800円です。また手数料として300円(税抜)を参加費とは別にご負担頂きます。 ※保険加入には加入者全員の生年月日が必要になりますので、加入希望の方は参加者欄に必ず記載して下さい。 ※以前のクリニックで既に保険加入を希望された方は今後は「いいえ」にチェックをして下さい。年度が新しくなった際には再度「はい」にご登録下さい。 弊社で取り扱っている保険は年度更新のタイプとなっております。 そのため年度の終盤にご加入頂いても、3月末で有効期限が切れる種類のものです。 (4月に加入すればその次の3月末まで有効) その点もご確認頂き、保険加入か否かのご判断をお願い致します。
免責事項に同意する *同意するホームページに記載されている免責事項を必ずご確認ください。
参加のきっかけ(複数回答可) *友人の紹介 インターネットで見つけた 雑誌で知った その他※友人の紹介の場合、下記にご紹介者様の名前を入力して下さい。
ご紹介者様
ご質問・ご意見などご自由にお寄せ下さい。