かみにしカイロ【大阪・奈良】お問い合わせフォーム

●お問い合わせのご確認
お問い合わせありがとうございます。施術をより良いものにするために事前ヒアリングのフォーム記入のご協力をお願いします。

この後、自動返信メールが送信されますのでご確認下さいませ。

自動返信メールが届かないない場合は、サーバーで止まっていたり、パソコンの不具合等も考えられます。
お手数ですがもう１度お申込みいただくか、お申込み時のメールアドレスのご確認、もしくはお電話にて１度、お問い合わせくださいませ。

?　０１２０−９８８−４２４

予約状況はこちらからご覧いただけます
https://kaminishi2006.com/01/yoyaku/


かみにしカイロ
上西宏一

＊は入力必須です。

お名前 ＊

フリガナ ＊

メールアドレス ＊

ご予約確認メールをお送りしますのでPCからのメールを受信できるアドレスをご記入ください。または、迷惑メール設定にてoffice.kaminishi@gmail.comのドメインの解除をお願いします。

お住まいの都道府県 ＊

お住まいの市区町村 ＊

電話番号 ＊

当院を何でお知りになりましたか ＊
ご紹介
ＨＰ
ブログ
フェイスブック
インスタグラム
Googleマップ
（複数回答可）

ご紹介者さま

いらっしゃいましたらお書きください。初回ご紹介特典あり。

ご希望のコース
(すべて税込) ＊
【初回】特別全身：ストレス疲労回復付き 16,500円（約100分）
【初回】全身施術 13,200円（約80分）
【初回】肩こり/腰痛施術 9,900円（約60分）
【2回目〜】特別全身：ストレス疲労回復付き13,200円 （約80分）
【2回目〜】全身施術 9,900円（約60分）
【2回目〜】肩こり/腰痛施術 6,600円（約40分）

特別全身　回数券 (5回) ￥57,200
全身施術　回数券 (5回) ￥42,900
筋肉ほぐし施術 (35分) ￥3,850
筋肉ほぐし施術 (60分) ￥6,600
【オプション】足のリンパオイル　 ￥1,650
【オプション】背中のリンパオイル ￥1,650　

講座・お茶会・イベントその他
〇カイロと足/背中のリンパの組み合わせ可能
〇カイロと筋肉ほぐしの組み合わせ可能
〇筋肉ほぐしと足/背中のリンパの組み合わせ可能

施術場所 ＊
奈良・大和高田
大阪・本町

第１希望日時 ＊
月 日 時 分 

第２希望日時 ＊
月 日 時 分 

お体の状態や症状、ストレス面の事もあればお書きください。 ＊

施術を受けるにあたっての望みや目標を教えてください。 ＊

来院目的 ＊
費用をかけてでも早く改善したい
ある程度改善したら、その後はひとまず様子をみたい
改善した後も調子をキープするためにメンテナンスで継続したいと考えている
ストレスやトラウマの施術を一度受けたみたいと思った
（複数回答可）

他にもカイロや整体がある中で何が決め手で施術を受けようと思われましたか？ ＊

ご来院・施術を受けるにあたって、ご質問や気になる点、わからない所がありましたら、お書きください。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
 同意する 個人情報の取扱いについて