はり・きゅうサロンai御予約フォーム

御予約フォームのご利用有り難うございます。

〜施術時間〜
【月〜金曜日】 9：00〜20：00
【土曜日】　　　 9：00〜16：00

〜定休日〜
日曜・祝祭日

・必須項目（*）は必ずご記入願います。
　ご記入後は「内容確認画面へ」ボタンを押してください。

・御希望日時は第二希望までご記入いただけます。
　[第二希望枠は必須ではありません]

・当フォームにての御予約のお取り扱いは、定休日を除く前営業日の午前10時まで
　とさせていただきます。それ以降はお電話にてお問い合わせ下さい。

・携帯電話用アドレスでお申し込みの場合、
　返信メールが迷惑メールとして処理されてしまうケースが発生しています。
　ドメイン拒否の設定などご確認ください。

・下記の注意事項も、送信前に一読下さい。

＊は入力必須です。

お名前 ＊

フリガナ ＊

メールアドレス ＊

ＰＣからの返信になります
携帯用アドレスをご記入の方は
ＰＣからの着信拒否設定にご注意ください

生年月日 ＊
年 月 日 

性別 ＊
女
男

男性の方は全身鍼灸治療のみのご案内となります

電話番号
(携帯番号) ＊
 半角数字  
連絡可能な番号をご記入ください

　

ご希望のコースを以下の
■3Deepwaveアンチエイジングフェイシャルケア
（スタートアップキャンペーン中！）
■3Deepwaveボディメイキング
■メディカルアロママッサージ鍼灸
■メディカルアロママッサージ
■全身はりきゅう治療
■リフレクソロジー
■美顔鍼
の中から，いずれか一つをお選びください。

ご希望されるコース ＊
■3Deepwaveアンチエイジングフェイシャルケア
フェイシャル50分コース[￥10,500→￥8,400]（3D顔）
フェイシャル90分コース (＋美顔鍼)　[￥15,750→￥12,600]（3D顔）
■3Deepwaveボディメイク
ボディメイク20分コース 　[￥4,000]（3D体）

■メディカルアロママッサージ鍼灸
90分コース (部分)　[￥8,500]（ア鍼）
120分コース (全身)　[￥11,500]（ア鍼）
150分コース (全身)　[￥14,000]（ア鍼）

■メディカルアロママッサージ
60分コース (部分)　[￥6,300]（ア）
90分コース (全身)　[￥8,500]（ア）
120分コース (全身)　[￥11,500]（ア）
150分コース (全身)　[￥14,000]（ア）

■全身はりきゅう治療
40分コース (部分)　[￥3,700]（鍼灸）
70分コース (全身)　[￥6,300]（鍼灸）
100分コース (全身)　[￥9,000]（鍼灸）

■リフレクソロジー
60分コース (足裏＋膝下まで)　[￥5,250]
90分コース (足裏＋膝下＋ハンド)　[￥7,800]

■美顔鍼
70分コース [￥6,800]（美顔鍼）

　

第一御希望日時 ＊
月 日 時 分 

第二御希望日時
月 日 時 分 

　

メッセージ

その他、ご希望などがありましたらご記入ください

※※※※※※※※※※必ずお読みください※※※※※※※※※

・当フォームのご利用にあたって、
　必ずご返信が可能なメールアドレスのご記入をお願い致します。
　ドメイン拒否等の設定にご注意願います。

・当フォーム送信のみで御予約は確定致しません。当方で確認後に予約状況と照合
　しメールにて回答させていただきます。御予約の成立は回答のメールがお客様に
　届いてからとなります。

・速やかなご返信に努めますが、送信後24時間以内（営業時間外を除く）に確認の
　メールが届かない場合、恐れ入りますがお電話にてお問い合わせいただけますよう
　お願い申し上げます。
　また、当方からのメールが迷惑メールとして処理されてしまう場合があります、
　迷惑メールフォルダの方もご確認ください。

・ご記入いただいた御氏名や御住所等の個人情報について、当店にての施術に関わ
　らず、個人情報保護に関する法律に基づき、当店の通常の営業業務以外に利用は
　いたしません。

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