参加ご希望のクリニック ＊
1/29ふじみ野定期クリニック
2/5東久留米小学生クリニック
2/12ふじみ野クリニック
2/19所沢クリニック

保護者のお名前 ＊

コーチングスクールなど成人の方のご参加の場合は本人とご記入ください。

フリガナ

メールアドレス ＊

電話番号 ＊

携帯電話番号

参加される方の人数 ＊

お申し込み者全員の名前・フリガナ・生年月日・性別・学年 ＊

一緒に参加されるご兄弟やお友達の分も併せてお申込み頂けます。
※保険加入が必要な方は、各お子様の生年月日も必ず入力してください。　　

上記参加者の全員の保護者から同意を得ていますか？ ＊
はい
いいえ

スポーツ保険の加入を希望する ＊
はい
いいえ

保険は年間（4月〜3月）で掛金が1名800円です。また手数料として300円(税抜)を参加費とは別にご負担頂きます。
※保険加入には加入者全員の生年月日が必要になりますので、加入希望の方は参加者欄に必ず記載して下さい。
※以前のクリニックで既に保険加入を希望された方は今後は「いいえ」にチェックをして下さい。年度が新しくなった際には再度「はい」にご登録下さい。

弊社で取り扱っている保険は年度更新のタイプとなっております。
そのため年度の終盤にご加入頂いても、３月末で有効期限が切れる種類のものです。
（４月に加入すればその次の３月末まで有効）
その点もご確認頂き、保険加入か否かのご判断をお願い致します。

免責事項に同意する ＊
同意する

ホームページに記載されている免責事項を必ずご確認ください。

ご質問・ご意見などご自由にお寄せ下さい。