BBTクリニック(ID)お申し込みフォーム(関谷指導員担当)

参加ご希望のクリニック 
1/5千葉クリニック
※小学生も一般用のリングで練習します。

保護者のお名前 

フリガナ 

メールアドレス 

電話番号 

携帯電話番号

クライアントID 

参加されるお子様の人数 

参加されるお子様全員の名前 

一緒に参加されるご兄弟やお友達の分も併せてお申込み頂けます。
今回が初参加のお子様がいらっしゃる場合にはそのお子様のフリガナ・生年月日・性別・学年もご入力下さい。
※保険加入が必要な方は、各お子様の生年月日も必ず入力してください。  

上記参加者の全員の保護者から同意を得ていますか? 
はい
いいえ

スポーツ保険の加入を希望する 
はい
いいえ

保険は年度間(4月〜3月)で掛金が1名800円です。また手数料として300円+消費税を参加費とは別にご負担頂きます。
※保険加入には加入者全員の生年月日が必要になりますので、加入希望の方は参加者欄に必ず記載して下さい。
※以前のクリニックで既に保険加入を希望された方は今後は「いいえ」にチェックをして下さい。年度が新しくなった際には再度「はい」にご登録下さい。

弊社で取り扱っている保険は年度更新のタイプとなっております。
そのため年度の終盤にご加入頂いても、3月末で有効期限が切れる種類のものです。
(4月に加入すればその次の3月末まで有効)
その点もご確認頂き、保険加入か否かのご判断をお願い致します。

免責事項に同意する 
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ホームページに記載されている免責事項を必ずご確認ください。

ご質問・ご意見などご自由にお寄せ下さい。