入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
クーミンのアイアイ講座お申込みフォーム
この度は、
クーミンのアイアイ講座へ
お申込みいただき誠にありがとうございます!
下記項目をご入力の上お申込みください。
内容確認の上、改めてご連絡させていただきます。
どうぞよろしくお願いいたします!
PuaHonua【プアホヌア】
代表 清水公美子
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
ご住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
お電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
ご紹介者名
受講されたい講座をお選びください。
次のページからPaypalまたはクレジットカードにて決済していただけます。
その他の方法でお支払いをご希望の方は
「その他」を選択していただき
メッセージにてご希望のお支払い方法をご記入ください。
※アソシエイツ会員につきましてはお問合せください(1,100円/月)
必須
商品名
単価
注文数
小計
一括 アイアイ講座(20回分)アソシエイツ非会員価格
164,400円
個
円
分割 アイアイ講座(1回分)アソシエイツ非会員価格
8,220円
個
円
一括 アイアイ講座(20回分)アソシエイツ会員価格
138,000円
個
円
分割 アイアイ講座(1回分)アソシエイツ会員価格
6,900円
個
円
[合計]
円
メッセージ
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。