入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
個性心理學🄬レポートお申込フォーム
≪複数名分希望の場合≫
複数名分ご希望の場合、
備考欄
に下記をご入力ください。
①診断する方のお名前
②その方のご生年月日(西暦)
③性別
④生まれた時間(任意)
※②の個性診断カルテをご注文される場合
生まれた時間が分かると、より正確な診断結果が得られますので
ぜひとも「生まれた時間」をお調べいただけると助かります。
※深夜23~24時に生まれた方
すべてのレポート、診断結果が変わってきますのでお知らせくださいませ。
※細かすぎてよくわからないという方はお気軽に
cocoroflat@gmail.comに
「診断レポート希望」とメッセージくだされば必要な項目を折り返し連絡させていただきます。
_______________________________
◎お支払い方法◎
・銀行口座へのお振込みのみとなります。
お振込みいただく口座の情報はお申込み内容確認のメールの中に記載してあります。
ご入金を確認後、レポート発行いたします。
_______________________________
◎お届け方法◎
1、PDFデータでのお渡し ⇒ PDF閲覧可能な媒体のメールアドレス
2、郵送によるお渡し ⇒ 郵送希望(レターパック)をお選びください。枚数が大量の場合はレターパックプラスになる事もあり。その場合は最終的な合計金額を改めて連絡します。
生まれた時間が分かると、より正確な診断結果が得られますので
ぜひとも
「生まれた時間」
をお調べいただけると助かります。
※深夜23~24時に生まれた方
すべてのレポート、診断結果が変わってきますのでお知らせくださいませ。
※ご記入がない場合や記入漏れがあった場合は、別途ご連絡差し上げる場合がございます。
特定商取引法に関する表記はこちら
https://ameblo.jp/cocoroflat/entry-12679236642.html
お名前
必須
性別
必須
レポートの結果が違ってくるため出生時の性別を選択ください。
男性
女性
メールアドレス
必須
確認用
レポート一覧
必須
商品名
単価
注文数
小計
①個性診断カルテ
2,200円
枚
円
②あなたの本質レポート
1,100円
枚
円
③生涯リズムと1年のリズム ※備考欄入力要
1,100円
枚
円
④ある月のリズム ※備考欄入力要
1,100円
枚
円
⑤ある一日のリズム ※備考欄入力要
1,100円
枚
円
⑥あなたのレール
1,100円
枚
円
⑦相性診断 ※備考欄入力要
1,100円
枚
円
⑧子育てレポート(3枚セット)
3,300円
枚
円
⑨能力診断
1,100円
枚
円
郵送手数料 ※郵送希望の方はこちらも選択ください
500円
個
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
ご住所
※※発送にて受取ご希望の方は必ずご記入ください。
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
ご注文者と送り先が違う場合(プレゼントなど)は
その旨を備考欄にご記入の上、送り先氏名をご記入ください。
生年月日など
必須
●出生年月日時間
※深夜23~24時生まれは大きく個性が変わりますので、ぜひご入力ください。
※①個性診断カルテをお申込みの場合、時間によって一部変わります。
●レポート③生涯リズムと1年のリズムの場合:出力希望の1年をご指定ください。
●レポート④ある月のリズム:〇〇〇〇年〇〇月のようにご指定ください。
●レポート⑤ある一日のリズム:〇〇〇〇年〇月〇日のようにご指定ください。
●レポート⑦相性:
・恋人
・夫婦
・親子・兄弟・姉妹
・友達
・ビジネスパートナー
のいずれかをご指定ください。
●出生年月日時間: 西暦 年 月 日 時 分 ●レポート③→ 年 ●レポート④→ 年 月 ●レポート⑤→ 年 月 日 ●レポート⑦相性→どなたとの相性?→「 」 お相手のお名前(仮名でも可) 「 」 お相手の生年月日 「 年 月 日」
・相性はお相手一人につき1枚となります。(2名の場合注文数量を2にして2名分生年月日をご記入ください)
備考
複数名分ご希望の場合、全ての方の下記内容を入力ください。
①ご氏名
②生年月日(西暦)
③性別
④生まれた時間(任意)
※②の個性診断カルテをご注文される場合
生まれた時間が分かると、より正確な診断結果が得られますので
ぜひとも「生まれた時間」をお調べいただけると助かります。
※郵送希望の方でご注文者と送り先宛名が違う場合は送り先宛名もこちらにご記入ください。
プレゼントでご利用ですか? はい いいえ
注意事項:購入前に必ずお読みください
・ペーパーレスを採用しておりますので、商品に納品書・領収書を同封いたしておりません。必要な方は備考欄にご記入ください。
・お支払い方法は銀行振込のみとなります。
銀行振込の場合、恐れ入りますが振込手数料はご負担願います。
・お振込みいただく口座情報はお申込み内容確認のメールの中に記載してあります。
・商品の発送は代金のご入金を確認後、2~3日で発送いたします。(土日・祝日のぞく)※発送希望の方(通常はメールにPDFでお送りします)
・不良品以外の返品は受け付けておりませんので、予めご了承願います。
・お振込みの際に各金融機関が発行する控えや明細書を保管願います。
・レポートに関しては、お申し込み確定後のキャンセル・数量変更は致しかねますので、送信前に十分ご確認ください。
・お支払はご注文確認メール送信日から7日以内に商品代金を指定銀行口座にお振込みください。
期限日までにご入金を確認できない場合はご注文をキャンセルさせていただきますので、予めご了承ください。
・入力内容についてこちらからメールにて連絡させていただくことがございますのでご了承ください。
ご入力ありがとうございました。
最終的な金額とお振込みいただく口座の情報(またはカード決済の場合の決済URL)を折り返しお申込み内容確認のメールの中に記載してお送りいたします。
24時間以内に返信いたします。
入金を確認後のレポート発注となります。
ご不明点はcocoroflat@gmail.comまでお願いいたします。
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。