入力内容保存/読込

オンライン みちびき画セッション

オンラインで行う中村凰伯先生 みちびき画セッションのお申し込みフォーム

中村凰伯ーみちびき画セッションへのお申し込みありがとうございます。
このお申し込みフォームは、直接、中村凰伯先生に届きます。
中村凰伯先生から直接のメール返信となります。
その際にご希望日時の詳細、ご入金方法をお伝えいたします。
現在お申込みが殺到しており、対処しております。
お返事が3、4日以上ない返信がない場合は、フォームが正確に先生へ届いていない場合もございますので、お手数ですがコスミック・メディスン コンタクト(お問い合わせ)https://www.cosmicmedicine.co/contact
へご連絡ください。
その際、お問合せ本文に『みちびき画について』と記入し、お問合せ内容をお書きください。
コスミック・メディスンから先生へお問い合わせさせて頂きます。

gmailからの返信メールが届くよう、お手元のディバイスのフィルター設定をご確認ください。
お名前必須
フリガナ必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
メールアドレス必須

確認用
予備ご連絡先
及び 海外在住ご住所

メール連絡が取れない方もいらっしゃいますので、予備のメールアドレス、または、メッセンジャーへの連絡先(フェイスブックのページ、ライン)など連絡が取れるものをご記入ください。
また、海外在住の方はこちらにご住所をご記入お願いいたします。
住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
ご希望のセッション方法必須必須
オンライン・コース必須

海外の場合、みちびき画送料手数料がかかりますので、
目安として¥2,000〜¥5,000の上乗せになります。
ご希望日時
この時点では確定ではありませんのでご了承ください。必須
西暦  年  月  日  時  分 
中村先生のスケジュールの都合上ご希望に添えない場合もあります。この時点では、セッション日時の確定ではありません。メール上で確認していきますのでご了承下さい。
中村凰伯先生へのメッセージがあれば