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2019年度　ジャカルタ日本人学校　入学願書【編入生用】

この願書登録フォームは令和元（2019）年度のものです。
令和2（2020）年度の願書登録受付開始は2020年2月を予定しています。
データご入力前に、以下の文章をお読みください。その内容について了解され、同意された方は、文の下にある「同意欄」にチェックをしてから、「編入学児童生徒データ記入欄」へお進みください。
【ジャカルタ日本人学校入学の条件】

・　ジャカルタ市もしくはその周辺に在住する者で、その所属する企業または個人が日本人学校維持会の会員である保護者の子女であること。
・　子女が日本国籍を有すること。
・　子女がインドネシア国籍でないこと。（インドネシア共和国政府の規定による。但し、日本とインドネシア国籍を持つ二重国籍者の場合は該当しない為、入学資格有り。）
・　入学後は当校の学則に従うこと。

※　心身の発達に障害があり、特別な配慮を要する児童については、別途規定がありますので、この編入学オンライン登録フォームを使わず、学校事務局へ直接ご連絡ください。
※　入学の可否については、上記の資格等の判断に基づき、校長が判断いたします。

【中学部3年生の編入学について】
中学部3年生においては、学校教育基本法第一条に定められた学校及び他の日本人学校等の認定校以外からの就学（編入学）の受け入れは、当該年度の10月末日までとします。
【同意欄】「ジャカルタ日本人学校の入学条件」ならびに「学則」の内容を理解され、同意されますか。＊

「入学条件ならびに学則を読み、同意した。」にチェックをすることにより、この編入学オンライン登録フォームの利用者は、本校の入学条件ならびに学則を読み、同意されたことになります。
入学条件に同意されない場合は、「同意した」をクリックせず、アクセスを終了してください。
ジャカルタ日本人学校維持会の会員ですか？＊

ジャカルタ日本人学校に子女を入学させる場合には法人・個人会員のいずれかとして学校維持会に入会することが条件となっています。
既会員の場合、会員番号もしくは会員名 
法人会員の契約主体は日本のご本社です。
個人会員の場合、保護者名が会員名となります。
■■　編入児童生徒データ入力欄　ここから　■■

この願書は小学2年生～中学3年生用です。小学1年生は書式が異なりますので、ご注意ください。
*のマークがある項目は入力必須になっています。該当しない場合は「なし」とご入力ください。
メールアドレス＊

もう一度入力
保護者の連絡用のメールアドレスをお書きください。
本校への登校開始希望日＊
西暦  年  月  日 
いつから通学を開始するご予定かを入力してください。
3学期始業式は2020年1月7日（火）の予定です。
■■　児童・生徒欄　■■
児童生徒名＊
姓　 
名　 

せい 
めい 

ひらがなで入力
Surname 
Given Name 

パスポートの表記で、全部大文字でお願いします。（半角）
氏名表記の確認　 

戸籍上の表記と通常使う名前が異なる場合やPC上で漢字が正しく反映されない場合は「要」を選択してください。
学部＊
 学部　  第  学年  
小1は書式が異なりますので、フォームを閉じてやり直してください。
児童生徒の生年月日＊
西暦  年  月  日 
2019年度の小1は2012年4月2日～2013年4月1日生です。
性別＊
パスポート番号＊
種類 番号 国籍 
入国年月日＊
西暦  年  月  日 
インドネシア入国(予定)日
アパート名
アパート名 
部屋番号　 
・タワー名は部屋番号に含めてください。
　（例：A棟の2601⇒A-2601）
住所＊
住所　　　 
・願書登録はインドネシアでの住所が確定してから行ってください。
・前の項目で「その他」を選んだ場合は、アパート/タウンハウス名からご入力ください。
・確認の意味もありますので、必ずご入力をお願いします。
自宅電話番号
 -  - 
国番号前の+は不要
携帯電話番号＊
 -  - 
必ず連絡の取れる番号をご記入ください。
緊急時、まずはこの番号にご連絡いたします。
上記携帯所有者 
インドネシア語での連絡を希望 
通学方法＊

通学方法をご指定ください。
■■　入学・編入までの略歴　■■
直近の在籍校＊

直前まで在籍していた学校の情報を入力してください。
都道府県名、国公私立区分、学校名（海外の場合は国名も）
所在地 
西暦  年  月  日  から  
西暦  年  月  日  まで  
上記以前の在籍校1

都道府県名、国公私立区分、学校・幼稚園名（海外の場合は国名も）
西暦  年  月  ～  西暦  年  月 
上記以前の在籍校2

西暦  年  月  ～  西暦  年  月 
その他の在籍校

書ききれない場合は、こちらにご入力ください。
■■　保護者・家族の情報　■■
保護者氏名＊
姓　 
名　 

せい 
めい 

Surname 
Given Name 

パスポートの表記で、全部大文字でお願いします。（半角）
児童生徒本人との続柄＊
パスポート番号＊
種類 番号 
滞在許可(ITAS)番号＊

※ NIORAではなく、NumberもしくはPermit Numberと書いてあるのがITAS番号です。（例：2C11JE6111-M)
在イ勤務先＊
英文表記 
日本名　 
勤務先住所＊
勤務先電話・FAX番号＊
TEL:  -  - 
FAX:  -  - 
半角数字で入力。ない場合は0000-0000-0000
日本勤務先
同上住所
同上電話番号
TEL:  -  - 
父親氏名（ふりがな）＊

例：山田太郎（やまだ　たろう）
母親氏名（ふりがな）＊
きょうだい氏名（ふりがな）1
年齢  才  
学校名、学年 
きょうだい氏名（ふりがな）2
年齢  才  
学校名、学年 
その他の家族情報

別居の家族、上記に書ききれない場合はここにご記入ください。
日本の連絡先1＊
 様方  

住所 
TEL:  -  - 
緊急時や帰省時に日本へ連絡する場合の連絡先をご記入ください。
日本の連絡先2
 様方  

住所 
TEL:  -  - 
■■　緊急時の病院届　■■

本校では、治療を要する怪我や病気が発生した場合、
①　まず、保護者と連絡をとって病院を決める。
②　連絡が取れない場合、予め決めてある下記のどちらかの医療機関で治療する。
③　緊急の場合にはいちばん近い「RS PREMIRE BINTARO （旧 RS INTERNASIONAL BINTARO」で治療する。
という処置をとっております。
病院の指定＊

その他の場合、病院名と電話番号をご記入ください。
血液型は？＊
 型  RH 
アレルギーはありますか？＊
「ある」と答えた場合の症状をお聞かせください。

アレルギーの原因となる食品・植物等の名前、アレルギー発生時の
症状や程度・常備薬（エピペン等）について具体的にご教示ください。
薬に対して副作用はありますか？＊
薬に対する副作用、治療時の留意事項をご記入ください。

薬品名、過去に起きた症状について具体的にお聞かせください。
健康上の留意点＊

日常の学校生活で気を付けなければならない点がありましたらご記入ください。（配慮を要することなど）
■■　確認事項　■■
編入学において重要な項目です。空欄にせず必ずご記入ください。
確認 1：
これまでに、配慮を要する重度の疾病や過去に暴力的な行動・自虐的な行為により、学校や教育関係機関から指導を受けたり医療機関等の診断を受けたりしたことはありますか？＊

該当する場合は、状況について具体的にご記入ください。

入学・編入後に事実と異なる事や、報告されていない事が判明した場合には、入学・編入学を取り消す場合がありますので、ご協力をお願いいたします。なお、プライバシー保護の面から、本内容は秘密厳守で厳重に管理いたします。
確認 2：
本校では、個人情報（氏名・学年等）の掲載については、保護者から掲載の同意を得た児童生徒のみ情報提供をいたします。＊
個人情報の掲載に 

名前を掲載する具体例：　じゃかるた新聞「入学おめでとう企画」（新入生氏名掲載）、じゃかるた新聞「南十字星」（作文と氏名の掲載）、絵画・作文等各種コンクール入賞者（協賛企業、団体による記事）　等
備考・質問など

事務手続きに関する連絡事項、質問等ありましたら、この欄をご利用ください。