入力内容保存/読込

野村由紀子のオンライン・サロン
年間一括お支払いコースお申込みフォーム

【重要】年間一括30,000円(税込)
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
セイ 
メイ 
生年月日必須

例)1980年4月5日
メールアドレス必須

確認用
携帯メールアドレスには野村からの大事なメールが届かない確率が高くなりますのでGmailなどのパソコンメールアドレスを強く推奨いたします。

携帯メールアドレスしか無いという場合はお手数ですが次のドメインからのメールを『受信許可』設定にしてからお申込みをお願いいたします。

@alkeriru.com  @formzu.net  @formzu.com
緊急時連絡先必須
 -  - 
緊急時以外にお電話をおかけすることはありません。

お支払い方法必須
メッセージ

ご質問などありましたらご記入ください。
⇒次のステップへ

下記の【内容確認画面へ】を押した後に表示される画面で

銀行振込でのお支払いは『送信する』ボタン

クレジットカードでのお支払いは『PayPalお支払い』ボタン


を押して下さい。

※銀行振込の場合はお振込口座情報が記載されたメールが届きます。